民生福祉，大堡村饮水问题调查问卷
1. 1. 您的性别：
男
女
2. 2. 您的年龄：
18岁及以下
19-30岁
31-50岁
51-65岁
66岁及以上
3. 3. 您的家庭常住人口数：
1人
2人
3-4人
5-6人
7人及以上
4. 4. 您在本村居住年限：
不满1年
1-5年
6-10年
11年及以上
5. 二、饮水来源与获取情况
6. 1. 您家庭主要的饮用水来源是：□自来水（村集体供水） □井水（自挖/集体） □山泉水/河水 □桶装水/瓶装水 □其他________
7. 2. 您获取饮用水的方式：□水龙头直接取用 □挑水/抬水 □抽水机抽取 □其他________
8. 3. 取水点距离您家的大致距离：
50米以内
51-200米
201-500米
500米以上
9. 4. 日常取水所需时间（单次）：
5分钟以内
6-15分钟
16-30分钟
30分钟以上
10. 三、饮水供应与稳定性
11. 1. 您家饮用水供应是否存在间断情况：
从未间断
偶尔间断（每月1-2次）
经常间断（每月3-10次）
频繁间断（每月10次以上）
12. 2. 间断供水主要发生在：□旱季 □雨季 □节假日 □无固定时间 □其他________
13. 3. 间断供水时，单次停水时长：
半天以内
1天
2-3天
4天及以上
14. 4. 停水时您的应急饮水方式：□储备水 □购买桶装水 □去其他取水点取水 □其他________
15. 四、饮用水质量与感官体验
16. 1. 您观察到的饮用水外观：
清澈无杂质
轻微浑浊
明显浑浊
有悬浮物/沉淀物
17. 2. 饮用水是否有异味：
无任何异味
轻微异味（偶尔出现）
明显异味（经常出现）
强烈异味
18. 3. 饮用水口感：
甘甜清爽
平淡无味
发苦/发涩
有漂白粉味/其他异味
19. 4. 您是否发现饮用水中有蚊虫、泥沙等异物：
从未发现
偶尔发现
经常发现
20. 五、饮水设施与维护
21. 1. 您家的饮水设施（如水龙头、水管、储水罐）是否完好：
完好无损
轻微破损（不影响使用）
严重破损（影响使用）
无专用饮水设施
22. 2. 村内公共饮水设施（如集中供水站、公用取水点）是否有专人维护：
有，定期维护
有，但维护不及时
无专人维护
不清楚
23. 3. 您家储水容器的清洁频率：
每天清洁
每周清洁
每月清洁
很少清洁
从不清洁
24. 4. 您认为村内饮水设施存在的主要问题：□老化破损 □数量不足 □布局不合理 □无防护措施 □其他________
25. 六、饮水安全认知与诉求
26. 1. 您是否了解饮用水安全相关知识（如水质标准、消毒方法）：
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
27. 2. 您是否担心家中饮用水的安全问题：
非常担心
比较担心
不太担心
完全不担心
28. 3. 您希望改善饮水问题的优先方向：□保障供水稳定性 □提升水质 □完善饮水设施 □缩短取水距离 □加强设施维护 □其他________
29. 4. 您对解决本村饮水问题有哪些具体建议：________________________________
30. 七、补充问题
31. 1. 您家庭每月在饮用水上的支出（如桶装水、水费、设备维修等）：
50元以内
51-100元
101-200元
200元以上
32. 2. 您是否因饮水问题影响过日常生活（如做饭、洗漱、养殖）：
从未有过
偶尔有过
经常有过
严重影响
33. 3. 您是否向村委会/相关部门反映过饮水问题：
反映过，已解决
反映过，未解决
未反映过
想反映但不知渠道
感谢您的配合与支持！
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