农村留守儿童家庭教育状况调查问卷

1.你的性别是?

男女

2.你的年龄是?（）岁

3.平时主要是谁在照顾你的生活?

爷爷奶奶哥哥姐姐亲戚其他

4.你的主要照顾者的年龄是?

10-20岁21-30岁31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁71岁及以上

5.你的主要照顾者的身体状况?

良好一般较差很差残疾其他

6.你的主要照顾者的学历是?

未上过学小学初中高中中职大学专科大学本科硕士博士

7.你的主要照顾者通常对你采取的教育方式是?

暴力型放任型溺爱型民主型

8.你在平时的学习中遇到问题时会找谁帮忙?

老师同学家长朋友谁也不问

9.你的主要照顾者对你学习的辅导情况

经常辅导偶尔辅导从不辅导

10.你与你的父母多久联系一次?

一天一次一周一次一月一次不定时

11.你和父母之间一般聊的话题有哪些?（多选）

学习生活情感兴趣爱好安全劳动身心健康情感价值观道德法律其他

12.你父母与你沟通时的态度怎么样?

很温和温和一般强硬很强硬

13.父母不在身边，你觉得自己的性格是否变化?

是否

14.你觉得你的性格怎么样?

活泼开朗任性急躁自卑内向其他

15.你对父母外出打工的态度?

支持不支持中立

16.父母离家务工对你的影响如何?

影响很大影响一般没有影响

17.当你遇到烦恼的时候的解决方式?

和他人倾诉写日记闷在心里其他

18.在生活中你希望?（多选）

能得到学校的关注，父母在身边关怀有很多朋友，可以和大家一起分享快乐希望可以吃的更好一点，穿的更好一点希望自理能力越来越强希望获得自由，不被学校束缚希望父母在外面可以平安、健康

19.在学习上你希望?（多选）

希望得到老师的更多指点和辅导希望得到老师更多关心，和同学们一起学习、玩耍希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习希望自己学习好，给父母争光希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市不想读书了，想自己去赚钱

20.对于你的主要照顾者，你有什么想说的

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