大邑县蜀望路幼儿园小四班幼儿信息采集表

各位家长:为了帮助幼儿园准确掌握孩子的基本情况,有针对性地做好幼儿的保育教育工作,请家长认真填写以下相关信息。
1. 幼儿姓名
2. 出生日期
3. 性别
4. 身份证号码
5. 家庭住址
6. 户籍所在地
7. 母亲信息
母亲姓名
母亲电话
母亲工作单位
8. 父亲信息
父亲姓名
父亲电话
父亲工作单位
9. 经常接送孩子人员1
姓名
与孩子关系
电话
10. 经常接送孩子人员2
姓名
与孩子关系
电话
11. 孩子是否有过敏史
12. 食物、物品、药物过敏的名称
13. 幼儿是否有家族病、遗传病、既往病史
14. 病史名称及护理要求
15. 有无身体残疾
16. 残疾信息
残疾部位
残疾证号
护理要求
17. 是否单亲、留守、低保家庭
18. 家庭情况
我郑重承诺以上信息真实有效,若有隐瞒自愿承担相关责任。家长签字(提交本问卷即代表家长本人完成签名确认。)
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