大邑县蜀望路幼儿园小四班幼儿信息采集表
各位家长:为了帮助幼儿园准确掌握孩子的基本情况,有针对性地做好幼儿的保育教育工作,请家长认真填写以下相关信息。
1. 幼儿姓名
2. 出生日期
3. 性别
女
男
4. 身份证号码
5. 家庭住址
6. 户籍所在地
7. 母亲信息
母亲姓名
母亲电话
母亲工作单位
8. 父亲信息
父亲姓名
父亲电话
父亲工作单位
9. 经常接送孩子人员1
姓名
与孩子关系
电话
10. 经常接送孩子人员2
姓名
与孩子关系
电话
11. 孩子是否有过敏史
否
是
12. 食物、物品、药物过敏的名称
13. 幼儿是否有家族病、遗传病、既往病史
否
是
14. 病史名称及护理要求
15. 有无身体残疾
无
有
16. 残疾信息
残疾部位
残疾证号
护理要求
17. 是否单亲、留守、低保家庭
否
是
18. 家庭情况
我郑重承诺以上信息真实有效,若有隐瞒自愿承担相关责任。家长签字(提交本问卷即代表家长本人完成签名确认。)
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