春季学期开学前学生心理健康状态问卷
1. 填写人
A.父亲
B.母亲
C.其他监护人
2. [情绪基调]近一周，孩子大多数时间表现出的情绪状态是?
A.轻松愉快，与往常无异。
B.偶尔烦躁或低落，但能自行好转。
C.明显情绪低落，易怒，或比平时更爱发脾气。
D.持续表现出焦虑，紧张，或经常说一些消极的话。
3. [作息规律]与在校期间相比，孩子目前的作息规律(起床，睡觉时间)如何?
A.已逐步调整到与上学时基本一致的作息
B.虽有些混乱，但正在主动调整中。
C.昼夜颠倒严重(如凌晨睡，中午起),且拒绝调整
D.存在严重的入睡困难或早醒情况(即使很早上床也睡不着)
4. [电子产品]关于手机/电脑等电子产品的使用，您观察到的状况是?
A.能按约定时间使用，能主动放下。
B.需反复催促，虽不情愿到最终能停止。
C.完全失控，一旦阻止就出现激烈的情绪反应(争吵，摔东西)
D.除了玩电子产品，对其他事情几乎失去兴趣。
5. [社交意愿]假期里，孩子与同学，朋友的线上或线下联系情况如何?
A.经常与同学朋友联系，玩耍。
B.偶尔联系，对聚会邀约表现平淡。
C.几乎不联系，也不愿意参加任何集体活动。
D.把自己关在房间里，拒绝与人交往(包括家人)
6. [开学话题]当家人提起"开学""作业"或"新学期"时，孩子的反应是A.正常接话，偶尔吐槽但无异常。B.回避话题，转移话题。C.表现出明显的抗拒，不耐烦甚至烦躁愤怒。D.表现出过度的担忧，害怕，反复询问怎么办(如怕考不好，怕被欺负)
A.已按计划完成或基本完成
B.尚在按计划进行中，进度正常。
C.拖延严重，但在最后赶工中(伴随焦虑情绪)
D.完全未做，或声称丢了，没了，表现出无所谓得态度。
7. [生活事件]假期中，孩子是否经历了以下可能造成心理波动的事件
A.未经历明显特殊事件
B.与同学/朋友发生严重矛盾或绝交
C.家庭发生重大事故(如亲人离世，父母争吵分居，经济困难等)
D.因成绩/表现问题收到老师或家人严厉批评
8. [躯体症状]近一周，孩子是否抱怨过身体不舒服，但经医生检查无明显病因（如头痛，肚子痛，恶心，心慌等）
A.完全没有
B.偶尔提及，很快就好。
C.经常说难受，尤其在提到上学或早起。
D.因此拒绝出门或需要请假休息
9. [自我评价]近期，孩子是否流露出对自己的负面评价
A.经常，偶尔自嘲。
B.较少讨论自己
C.经常说自己"没用""笨""活着没意思"之类的话
D.有伤害自己的言语，或有自伤行为。
10. [求助意愿]如果孩子开学后遇到适应困难，您觉得他会愿意向谁求助?
A.愿意主动跟家长或老师沟通
B.可能会憋在心里，但观察能发现异常。
C.拒绝沟通，问也不说。
D.不确定（填空题）
11. 班级
12. 姓名
关闭
更多问卷
复制此问卷