农村互助养老现状与需求调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们是上海杉达学院的研究人员，正在进行呼和浩特市农村互助养老情况的调查研究。本问卷旨在了解农村老年人的养老现状、对互助养老的认识和需求，为完善农村养老服务体系提供参考依据。本调查采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
3. 您的婚姻状况
已婚且配偶健在
丧偶
离异
未婚
4. 您的受教育程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您现在的主要居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住（子女外出务工）
入住互助幸福院/养老服务站
其他
6. 您的子女情况
无子女
有子女，均在本村或附近居住
有子女，部分在本村/部分外出务工
有子女，均在外地务工/定居
7. 您的经济来源
自己劳动收入
子女赡养费
退休金/养老金
政府低保/五保补助
高龄津贴
村集体分红
其他
8. 您每月的收入大约是多少
500元以下
500-1000元
1000-1500元
1500-2000元
2000元以上
9. 您的健康状况
很好，生活完全自理
较好，有慢性病但能自理
一般，部分活动需要帮助
较差，大部分活动需要帮助
很差，完全不能自理
10. 您目前的日常照料主要依靠
自己
配偶
子女
其他亲属
邻居/朋友
村干部/村集体
保姆/护工
互助幸福院/养老服务站
其他
11. 您在日常生活中最需要帮助的是
做饭
打扫卫生、洗衣等家务
购物、买菜
看病就医、取药
洗澡、穿衣等个人照料
聊天陪伴、心理慰藉
农活帮忙
紧急情况救助
其他
12. 您目前面临的主要困难是
经济困难
身体不好、看病难
吃饭问题（做饭难、吃饭凑合）
家务劳动吃力
孤独寂寞、无人陪伴
与子女沟通少
住房条件差
其他
13. 您平时主要通过什么方式排解孤独
与邻居聊天
看电视/听广播
串门走亲戚
参加村里活动
打牌下棋
种菜养花
没什么方式，就一个人待着
其他
14. 您是否了解“互助养老”（老年人之间相互帮助、相互照顾的养老方式）
非常了解
听说过一些
不太了解
完全没听说过
15. 您所在的村是否有以下互助养老服务设施
互助幸福院（集中居住）
村级养老服务站（日间照料）
老年食堂/助餐点
老年人活动室/棋牌室
不知道/不清楚
都没有
16. 您是否使用过上述设施的服务
经常使用
偶尔使用
从未使用
17. 您使用过的服务有哪些
就餐服务
日间照料
文体娱乐活动
健康检查/理疗
聊天陪伴
其他
18. 如果您从未使用过互助养老服务，主要原因是
不知道有这些服务
自己能照顾自己，不需要
服务项目不适合自己
收费太高
离家远，不方便
怕麻烦别人
子女不同意
其他
19. 您是否愿意参与“小老助老老”（低龄健康老人帮助高龄失能老人）的互助活动
非常愿意
比较愿意
看情况
不太愿意
完全不愿意
20. 如果您愿意参与互助服务，您希望获得什么形式的激励
减免相关费用
兑换实物（米面油等）
未来自己需要时优先获得服务
精神奖励（表彰、荣誉）
不需要激励，愿意无偿帮助
其他
21. 您是否听说过“时间银行”（将服务时间存入“银行”，未来可兑换服务）
听说过，且村里有试行
听说过，但村里没有
没听说过
22. 如果村里提供以下互助养老服务，您最需要哪些
老年食堂/助餐服务
定期上门探视、聊天
紧急呼叫/安全监护
代买代购服务
陪同看病/取药
日间照料（白天有人照看）
短期托养（临时照顾）
健康讲座/体检
康复理疗服务
文体娱乐活动
理发、修脚等生活服务
法律咨询/权益维护
其他
23. 您能接受的互助养老服务收费方式是
完全免费
适当收取成本费（如餐费）
根据服务项目收费
用志愿服务时间抵扣
其他
24. 如果村里开设老年食堂，您能接受的每餐价格是
3元以下
3-5元
5-8元
8元以上
不愿意去食堂
25. 您是否愿意入住互助幸福院（集中居住）
非常愿意
比较愿意
看情况
不太愿意
完全不愿意
26. 如果您不愿意入住互助幸福院，主要原因是
舍不得离开家
怕不自由、不习惯
担心费用问题
有子女照顾，不需要
怕被人说子女不孝
不了解情况
其他
27. 您认为农村互助养老最需要解决的问题是什么
资金保障（政府投入、社会捐助）
服务人员（专业护理、志愿者）
设施建设（活动场所、食堂）
服务内容（满足不同需求）
组织管理（谁来管、怎么管）
政策支持（补贴、优惠）
宣传引导（改变观念）
其他
28. 您对村里的养老服务工作有什么建议或想法
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