北京师范大学公益心理咨询报名问卷

本问卷用于收集有意向参与“情绪性进食公益心理咨询”的来访者的基本信息。
其中置入了焦虑、抑郁水平自评量表，用于帮助咨询师判断咨询师是否能够胜任本咨询。
数据保密，且不公开。在完成来访者招募后即行删除。
1. 您的姓名（可填化名）
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的主要困扰是
以下内容为广泛性焦虑量表（GAD-7）
5. 在过去两周里，有多少天感觉紧张、焦虑或不安？
6. 在过去两周里，有多少天无法停止或控制担忧？
7. 在过去两周里，有多少天对各种各样的事情担忧过多？
8. 在过去两周里，有多少天很难放松下来？
9. 在过去两周里，有多少天由于不安而无法安静地坐下来？
10. 在过去两周里，有多少天容易生气或急躁？
11. 在过去两周里，有多少天感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样？
以下内容为健康自评问卷（PHQ-9）
12. 在过去两周里，有多少天做事时提不起劲或没有兴趣？
13. 在过去两周里，有多少天感到心情低落、沮丧或绝望？
14. 在过去两周里，有多少天入睡困难、睡眠不安稳或睡眠过多？
15. 在过去两周里，有多少天感觉疲倦或精力不足？
16. 在过去两周里，有多少天食欲不振或进食过量？
17. 在过去两周里，有多少天不喜欢自己，觉得自己很糟，让自己或他人失望？
18. 在过去两周里，有多少天难以集中精神？
19. 在过去两周里，有多少天自己的动作或说话速度缓慢到别人已经察觉；或正好相反，感到烦躁或坐立不安？
20. 在过去两周里，有多少天有不如死掉算了的想法，或用某种方式伤害自己的念头？
以下为咨询期待、咨询时间相关问题
21. 您对咨询的期待是？
22. 您方便的咨询时段为（尽可能多选）
23. 您的联系方式
咨询师将于收到问卷后一周左右与您联系，祝您生活愉快~
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