体重管理导向型巨大儿高风险三期联动筛查
本问卷为体重管理导向型巨大儿高风险孕期筛查与随访项目,旨在通过体重、血糖、维生素D、凝血及血脂等指标进行风险评估,提供科学孕期管理建议,保障母婴安全。本问卷不涉及胎儿性别鉴定,所有数据仅用于健康管理与科研,严格保密。填写内容仅为基本信息与检查结果,无创伤、无风险。您可自愿参与或随时退出,不影响正常产检。信息仅内部使用,绝不泄露给第三方。
1. 我已阅读并同意以上内容。
同意,自愿参与
不同意,不参与
2. 入组筛查
单胎
多胎妊娠
胎儿生长受限<2500g
其他不适宜情况
3. 门诊号
4. 年龄
5. 联系电话
6. 建档医院
请选择
7. 孕前身高(m)
8. 孕前体重(kg)
9. 孕前BMI
10. 孕前BMI(选择)
<18.5
18.5~23.9
24~27.9
≥28
11. 孕期总增重目标(kg)
12. 孕史G(次)
13. 产史P(次)
14. 既往剖宫产史(次)
0
1
2
3
15. 既往巨大儿分娩史(体重大于等于4000g)
无
有
16. 孕期是否长期吸入二手烟
是
否
不清楚
17. 既往糖尿病史
无
有
18. 糖尿病家族史
无
有
19. 您当前处于哪个阶段
孕20~24周
孕30~32周
孕36~37周
已分娩
第一期 孕20~24周 初筛(巨大儿高危初筛)
20. 当前孕周
21. 本次产检体重(kg)
22. 孕期累计增重(kg)
23. 周均增重(kg/周)
24. 本次血压(mmHg)
25. 身高
≥165cm
160~164cm
155~159cm
<155cm
26. 孕次≥2次
是
否
27. 产次≥2次
是
否
28. 维生素D检测孕周(周)
29. 25-OH-VD(ng/mL)
30. 维生素D状态
缺乏<20ng/mL
不足20~29ng/mL
充足≥30ng/mL
优秀≥50ng/mL
31. OGTT
未做
正常
异常
32. 超声羊水
正常
过多
过少
33. 超声脐带
正常
异常
34. D-二聚体结果(mg/L FEU)
35. 甘油三酯结果(mmol/L)
36. 本次筛查风险分层
低风险
中风险
高风险
37. 体重管理建议
按目标控制
营养科随诊干预体重
38. 维生素D干预
800IU/日
400-600IU/日
400IU/日
39. 加强运动
是
否
40. 下一步建议
预约OGTT
常规产检
2周后体重复测
第二期 孕30~32周 干预(巨大儿高危强化监测)
41. 目前孕周
42. 目前血压
43.
当前体重(kg)
44.
孕期累计增重(kg)
45.
周均增重(kg/周)
46. 周均增重是否达标
达标
超标
47. 维生素D纠正情况
未纠正
已纠正为充足
48. 孕期过度增重
是
否
49. 妊娠期糖尿病
是
否
50.
空腹血糖(mmol/L)
51.
餐后2h血糖(mmol/L)
52.
D-二聚体复查结果(mg/L FEU)
53.
甘油三酯复查结果(mmol/L)
54. 水肿/血压异常
是
否
55. 羊水情况
正常
过多
过少
56. 保护性因素
瘢痕子宫
妊娠期高血压
羊水过少
脐带异常
维生素D充足
57. 超声羊水
正常
过多
过少
58. 超声脐带
正常
异常
59.
胎儿腹围(cm)
60. 风险分层
低风险
中风险
高风险
61. 体重干预
增重过快需控制
正常维持
62. 血糖干预
无需干预
需要干预
63. 维生素D
继续补充
维持摄入
64. 下一步计划
每3周超声
每周测体重
加强产检
第三期 孕36~37周 复核(巨大儿终末风险评估)
65.
当前孕周
66. 当前血压
67.
孕期总增重(kg)
68. 总增重是否达标
未超上限
超上限
69. 超声胎儿预估体重
70. 估重百分位
≤第90百分位
>第90百分位
71. 妊娠期糖尿病
未控制
控制良好
72. 孕期过度增重
是
否
73. 羊水过多
是
否
74. 维生素D缺乏/不足未纠正
是
否
75. 身高≥165cm+孕前BMI≥28
是
否
76. 胎龄≥40周
是
否
77. D-二聚体≥2.0mg/L
是
否
78. 甘油三酯≥2.8mmol/L
是
否
79.
宫高(cm)
80.
腹围(cm)
81. 宫高+腹围≥135cm
是
否
82. 宫高≥38cm
是
否
83. B超胎头双顶径≥9.5cm
是
否
84. 妊娠延期≥7d
是
否
85. 孕期体重增加≥20kg
是
否
86. 胎儿腹围≥36cm
是
否
87. 胎儿腹围≥38cm
是
否
88. 保护性因素
瘢痕子宫
妊娠期高血压
羊水过少
脐带异常
维生素D充足
89. 水肿/血压异常
是
否
90. 血糖控制
良好
不佳
91. 最终风险分层
中风险
高风险
92. 分娩前体重管理
严格控重
常规管理
93. 分娩预案
常规阴道分娩
试产严密监测
评估剖宫产
肩难产准备
94. 下一步建议
每周超声
每日血糖
预计分娩日期
分娩结局随访(巨大儿结局)
95.
实际分娩日期
96.
实际分娩孕周
97. 分娩方式
顺产
产钳
吸引助产
剖宫产
98.
新生儿出生体重(g)
99. 是否巨大儿(≥4000g)
是
否
100. 肩难产
无
有
101. 产后出血
无
有
102. 新生儿窒息
无
有
103. 新生儿低血糖
是
否
104. 母婴结局
良好
轻度并发症
重度并发症
随访总结
随访完成日期
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