高昌区原种场卫生院撤并改制工作居民意见调研问卷（红原村）
您好！我们正在开展高昌区原种场卫生院撤并改制居民意见调研，旨在了解您对卫生院撤并、新设村卫生室及一体化管理工作的看法和需求。您的意见对我们非常重要，请根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 您的常住地址
原种场（现恰特喀勒乡红原村）
2. 您的家庭是否有以下特殊就医需求人员
有
无
65岁以上老年人
高血压患者
糖尿病患者
孕产妇
0-6岁儿童
残疾人
脱贫户及监测户
无上述特殊人员
3. 您日常常见病、小病首选的就诊机构
原种场卫生院
恰特喀勒乡卫生院
村卫生室
区级医院
其他
4. 您日常就医主要解决的问题
日常开药
打针输液
慢性病随访
中医理疗
体检
预防接种
急诊处置
其他
5. 您是否签约了家庭医生服务
是
否
6. 您对家庭医生上门服务、巡诊服务的需求频率
每周至少1次
每月2-3次
每月1次
每季度1次
不需要
7. 您日常就医最看重的因素
距离远近
诊疗水平
药品齐全度
医保报销
服务态度
服务时间
8. 您对目前原种场卫生院的整体服务满意程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
9. 您对现有原种场卫生院满意的具体方面
满意
诊疗能力
药品配备
服务时间
公共卫生服务
医保结算
服务态度
10. 您对现有原种场卫生院不满意的具体方面
不满意
诊疗能力
药品配备
服务时间
公共卫生服务
医保结算
服务态度
11. 原种场卫生院无法满足您的哪些就医需求
12. 您希望现有卫生院补充完善哪些服务
13. 您是否知晓本次区划调整对应的卫生院撤并方案
完全知晓
部分知晓
完全不知晓
14. 对本次撤并调整的整体态度
支持
有顾虑
不支持
15. 您支持/有顾虑/不支持本次撤并调整的核心原因
16. 撤并后前往恰特喀勒乡卫生院的距离和交通是否方便
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
17. 能否接受日常前往恰特喀勒乡乡卫生院就诊、体检、办理相关医疗业务
完全能接受
基本能接受
勉强能接受
不能接受
18. 从居住地到乡卫生院最大的出行困难
距离太远
交通不便
无直达交通工具
出行费用高
身体原因行动不便
其他
19. 是否需要开通就医通勤、巡回诊疗等配套服务
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
20. 是否担心撤并后基础服务无法就近满足
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
21. 对恰特喀勒乡卫生院的期待和顾虑
非常期待
比较期待
一般
比较顾虑
非常顾虑
诊疗水平
专家坐诊
药品配备
检查检验项目
22. 是否担心撤并后医保报销政策受影响
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
23. 对村卫生室开通医保直接结算是否有需求
非常有需求
比较有需求
一般
不太有需求
没有需求
24. 是否担心撤并后公共卫生服务出现问题
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
25. 希望公共卫生服务在乡卫生院和村卫生室的分工
主要由乡卫生院提供
主要由村卫生室提供
两者配合提供
预防接种
慢性病随访
老年人健康体检
孕产妇保健
儿童保健
26. 是否需要村卫生室为特殊群体提供上门服务
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
27. 对特殊群体上门服务频次的要求
每周至少1次
每月2-3次
每月1次
每季度1次
按需提供
28. 您对急诊急救、双向转诊绿色通道的具体需求
29. 希望村卫生室提供的基础医疗服务
日常问诊开药
打针输液
清创换药
中医理疗
慢病随访
测血压血糖
预防接种
健康教育
30. 希望村卫生室常备的药品类型
慢性病常用药
常见病药
急救药
民族药
儿童用药
老年人用药
其他
31. 您希望村卫生室常备的具体药品品类
32. 对村卫生室服务时间的要求
工作日正常时间
周末服务
节假日服务
夜间延时服务
应急应诊服务
33. 对村卫生室医生的要求
非常重要
比较重要
一般
不太重要
不重要
医生资质
服务能力
固定医生坐诊
定期下沉巡诊
双语医疗服务
34. 您认为村卫生室需要补充哪些设备和设施
35. 对乡卫生院一体化管理村/社区卫生室的了解程度
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
36. 希望乡卫生院提升村/社区卫生室服务能力的方式
定期专家坐诊
远程会诊
人员培训
双向转诊绿色通道
统一药械配送
信息化支持
37. 关于一体化管理后服务质量监督、投诉反馈渠道的建议
38. 关于本次卫生院撤并、新设卫生室及一体化管理工作的其他顾虑、意见或建议
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