家乡社区老年人养老保障，安全防护及社会支持情况调查问卷

1. 您的性别是？

男女

2. 您的年龄属于哪个区间？

60~69岁77～79岁80岁及以上

3. 您目前完全独居（无子女及亲属同住）

是否

4. 您主要的经济来源是？

退休金/养老金子女赡养政府补贴个人储蓄其他

5. 您是否了解社区提供的养老服务？

非常了解比较了解一般不了解非常不了解

6. 您最需要的养老服务包括哪些？

日常起居照料医疗健康管理紧急呼救服务精神慰藉活动其他

7. 您认为社区当前安全防护措施是否足够？

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

8. 您家中是否安装以下安全防护设备？

烟雾报警器煤气泄漏报警器防滑设施未安装任何安全防护设备

9. 您遇到紧急情况时会如何进行呼救？

联系子女或亲属拨打社区热线寻求邻居帮助使用智能设备报警其他方式

10. 您对社区以下的服务满意度怎么样？

很不满意
不满意
一般
满意
很满意

定期健康检查

居家安全改造指导

老年人活动中心设施

社区关怀服务

11. 你认为社区应该加强哪些社会支持？

非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要

心理健康指导

法律服务

邻里互助组织

应急报警体系

12. 您使用智能设备的频率（如智能手机，电脑，智能监控）

每天使用每周使用偶尔使用从不使用

13. 您是否参加过社区组织的养老活动？

是否

14. 您希望社区多增加哪些养老活动？

健康知识讲座兴趣技能培训节庆联欢活动其他

15. 您对社区养老服务人员的专业能力满意度怎么样？

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

16. 您认为阻碍您获得更好养老服务的原因有哪些？

信息获取困难经济能力有限服务项目不适配身体行动不便缺乏家庭支持

17. 您是否接受通过智能设备监测身体健康？

完全接受视情况而定暂不接受完全不接受

18. 您是否愿意接受志愿者定期上门探访？

完全愿意视情况而定暂时不需要完全拒绝

19. 您希望获得哪些方面的支持和帮助？

医疗服务生活照料服务精神慰藉服务文化娱乐服务安全防护指导其他

20. 您对社区养老提出的建议是？

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