ICU谵妄

1. 住院号__________________

A患者基本特征人口学特征

性别

男女

3. 年龄:_______岁

4. BMI:_______ kg/m²

居住地

城镇农村

文化程度:

文盲小学初中高中/中专大专本科及以上

职业

无业退休农民工人职员专技管理

婚姻状况:

未婚已婚离婚丧偶

医保:

自费城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险公费医疗商业医疗保险新型农村合作医疗保险贫困救助其他

10. 主要入院诊断_____________________

基础疾病史

无高血压糖尿病高脂血症支气管扩张肺心病COPD哮喘冠心病脑卒中慢性肾功能不全肝功能不全认知障碍既往谵妄史既往跌倒史其他

12. 疾病严重度评分APACHEII 评分:________分

是否机械通气

是否

机械通气时长h

是否使用身体约束

是否

身体约束时长h

入院时意识状态

清醒昏睡昏迷烦躁不安

B谵妄评估实践记录

谵妄评估总体情况

住院期间是否进行过任何标准化何谵妄/意识状态评估

是否

19. 首次谵妄评估日期:______年______月______日

20. 住院期间谵妄评估总次数:______ 次

标准化评估工具使用情况是否使用标准化谵妄评估工具

是否

使用的标准化评估工具（可多选）

CAM-ICU（危重症谵妄评估量表）ICDSC（重症监护谵妄筛查清单）其他明确冠以“谵妄筛查/评估”名称的标准化量表（请注明具体量表名称:）

23. 标准化评估记录详情:首次标准化评估日期:______年______月______日

首次标准化评估结果:ICDSC

阳性谵妄亚综合症谵妄无谵妄

具体分数

评估记录位置（可多选）:

专用评估单（如谵妄评估单）护理记录单医嘱单多处均有其他（请注明:）

评估执行者（根据记录判断）:

医生护士未记录

标准化评估频率:

每日1次每班1次每日2次不规律未记录其他（请注明:）

临床描述性评估记录情况

是否在文书中记录谵妄核心症状

是否

30. 临床描述性评估记录详情:首次临床描述性评估日期:______年______月______日

记录的谵妄核心症状（可多选，请根据病历中明确指向谵妄核心症状的描述勾选，且非孤立词汇）:

定向力障碍（如:患者无法辨识时间/地点/人物、时间/地点/人物错乱）意识水平波动（如:患者日间嗜睡，夜间烦躁、吵闹;意识状态呈阵发性模糊、意识水平不稳）行为失控/躁动不安（如:拔管、攻击行为、坐立不安）明确的综合判断（如:患者出现谵妄症状、考虑谵妄状态、谵妄诊断）其他谵妄相关描述（请简述:）

评估执行者（根据记录判断）:

医生护士未记录

评估记录位置（可多选）:

护理记录单医嘱单多处均有其他（请注明:）

C评估相关临床情境

34.

Richmond躁动-镇静评分（RASS）:______

35. 疼痛评分（NRS）:________分（无痛填0分）

营养评分（NRS2002）：________分

是否使用镇静药物:

是否

镇静药物名称及剂量

是否使用阿片类药物:

是否

阿片类药物名称及剂量

是否存在电解质紊乱（如:低钠、高钠、低钾、高钾等）:

是否

电解质紊乱类型

是否存在感染（如：肺炎、尿路感染、败血症等）：

是否

感染类型

是否存在低氧血症：

是否

是否存在贫血：

是否

D患者结局指标

谵妄的发生是否发生谵妄：

是否

谵妄诊断依据（可多选）：

CAM-ICU阳性ICDSC评分达标医生明确诊断临床症状综合判断其他（请注明：）

谵妄分型：

高活动型混合型未记录

谵妄发生时间：______年______月______日 (首次发生时间)

51. 谵妄持续时间：______ 小时/天 (从首次发生到症状缓解或出院)

谵妄处理措施（可多选，根据病历记录勾选）

药物治疗（主要药物名称及剂量：）非药物干预（如：环境调整、早期活动、认知刺激、家属参与等）未进行明确处理不详/未记录

谵妄发生后是否再次进行标准化评估：

是否

若“是”，评估频率：

每日1次每班1次每日2次按需评估其他（请注明：）

55. 2.住院结局

ICU住院天数：______ 天

56. 总住院天数：______ 天

出院情况：

好转出院转科（请注明转入科室：）自动出院/放弃治疗死亡其他（请注明：）

备注病历资料完整性：

完整部分缺失（缺失项目：）

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