南宁市第四十九中学24（02）班2026年春季学期 学生心理健康状况调查问卷

尊敬的家长：

您好！为更好地了解孩子的心理健康状况，助力学生健康成长，学校将开展心理健康问卷调查。一至四年级由家长协助填写，五至九年级由学生独立填写。所有问卷信息将严格保密，仅用于心理健康教育工作。填写过程中如有疑问，可随时咨询班主任。感谢您的理解与配合！（8-17项均以医院诊断报告为准）

您也顺便了解相关咨询热线:全国统一心理援助热线12356、青少年心理服务咨询热线12355、南宁市未成年人心理健康辅导中心咨询热线0771-2628005、南宁心理援助热线0771-3290001

1.姓名
2.性别
3.所属年级
4.所属班级
5.是否留守学生
6.是否家庭不完整（单亲、离异、孤儿）
7.是否有特殊体质（请写清楚，如心脏病、癫痫、白癫风、白化病等）
8.是否有抑郁症（包括抑郁状态）
9.是否有强迫症
10.是否有焦虑症
11.是否有神经衰弱
12.是否有恐怖症
13.是否有精神病性障碍
14.是否有人格障碍
15.是否有反应性精神障碍
16.是否有心理生理障碍
17.是否有其他精神疾病
18.是否有自杀倾向或行为
19.是否有有严重自伤、自残行为
20.是否有严重暴力行为
21.是否遭遇家庭暴力
22.是否遭遇家庭重大变故
23.是否遭遇校园欺凌
24.是否性格突变
25.是否恋爱受挫
26.是否因人际关系紧张导致心理行为异常
27.是否性格内向孤僻缺乏支持
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