产妇出院准备度与出院指导质量的相关研究
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一、一般资料
1.请问您的年龄是多少周岁？
＜20岁
20—35岁
＞35岁
2.请问您的文化程度是？
初中及以下
高中或中专
大专或本科
研究生及以上
3.是否初产妇
是
否
4.请问您的分娩方式是
经阴道分娩
经阴道分娩（侧切）
刨宫产
5.请问您孕期有无合并症
无
有
6.请问新生儿出生情况怎么样？
好
一般
差
7.请问您家庭的平均月收入是多少元？
＜5000
5001~8000
8001~12500
12501~25000
25000以上
8.请问您的居住地是？
城镇
农村
9.请问您和配偶关系怎么样？
好
一般
差
10.请问您此次妊娠期是否在计划内？
是
否
11.请问分娩后主要由谁照顾您？
月嫂
丈夫
婆家人
娘家人
二、产妇出院准备度调查
1.您认为您依照准备好出院返家了吗?
是
否
2.您的身体状况已经准备好出院返家了吗？
完全没有
1
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9
10
已经准备好了
3.您如何描述今天的体力？
虚弱
1
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9
10
强壮
4.您如何描述今天身体的活力?
活力很低
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活力很强
5.要出院返家时您的情绪准备情形?
完全没有
1
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9
10
已经准备好
6.您知道多少出院返家后自我照顾的事项？
完全不知道
1
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6
7
8
9
10
完全知道
7.您知道多少出院返家后婴儿照顾的事项？
完全不知道
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6
7
8
9
10
完全知道
8.您知道出院返家后有哪些问题需要注意吗?
完全不知道
1
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6
7
8
9
10
完全知道
9.如果出院回家后遇到问题，您是否知道应跟谁联系以及何时联系?
完全不知道
1
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6
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8
9
10
完全知道
10.您知道出院返家后，您有哪些限制吗(指哪些允许做，哪些不允许做)?
完全不知道
1
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6
7
8
9
10
完全知道
11.您知道出院返家后，您和您的宝宝需要哪些后续医疗护理吗？
完全不知道
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全知道
12.您知道出院返家后，您的社区中有哪些服务或资讯可以使用?
完全不知道
1
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4
5
6
7
8
9
10
完全知道
13.在家中您能够处理生活需求的程度?
完全无法
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3
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5
6
7
8
9
10
可以执行的很好
14.在家中您能够执行个人自我照顾的程度(如切口护理、乳房护理、卫生、沐浴、洗漱、进食)？
完全无法
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
可以执行的很好
15.您能够执行婴儿护理的程度?
没有
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8
9
10
很多
16.出院返家后，您可以获得的情感支持程度？
没有
1
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7
8
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10
很多
17.出院返家后，在个人照顾方面您可以获得多少协助？
没有
1
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4
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6
7
8
9
10
很多
18.出院返家后，在居家生活方面您可以获得多少协助(如：烹饪、清洁、购物、照看婴儿等)
没有
1
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3
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6
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8
9
10
很多
19.出院返家后在婴儿护理方面您可以获得多少协助？
没有
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
很多
三、产妇出院指导质量调查
1a.您需要从护士那儿获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
完全不用
1
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3
4
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6
7
8
9
10
非常多
1b.您从护士那儿获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
完全没有
1
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6
7
8
9
10
非常多
2a.您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
完全不用
1
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7
8
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10
非常多
2b.您从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
完全没有
1
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9
10
非常多
3a.您需要从护士那获得了多少关于出院返家后照顾婴儿方面的信息？
完全不用
1
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10
非常多
3b.您从护士那获得了多少关于出院返家后照顾婴儿方面的信息？
完全没有
1
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3
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8
9
10
非常多
4a.您需要从护士那获得了多少关于出院返家后喂养婴儿方面的信息？
完全不用
1
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10
非常多
4b.您从护士那获得了多少关于出院返家后喂养婴儿方面的信息？
完全没有
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7
8
9
10
非常多
5a.在您出院返家之前，您需要掌握多少婴儿照顾方面的技能？
完全不用
1
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8
9
10
非常多
5b.在您出院返家之前，您掌握了多少婴儿照顾方面的技能？
完全没有
1
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3
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5
6
7
8
9
10
非常多
6a.您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
完全不用
1
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3
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5
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8
9
10
非常多
6b.您从护士那儿获得了多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
完全没有
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
7a.您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后照顾您和婴儿的事项？
完全不用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
7b.您的家人或者其他照顾者获得了多少关于您从医院返家后照顾您和婴儿的事项？
完全没有
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
8.护士给您提供的信息多大程度上能够解决您的担心和疑问？
完全不能
1
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6
7
8
9
10
完全可以
9.护士在多大程度上能够倾听您的担忧？
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
10.护士尊重您的宗教信仰或价值观吗？
完全不能
1
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3
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6
7
8
9
10
完全可以
11.你喜欢护士指导您进行自我照顾和婴儿照顾时的方式吗？
完全不喜欢
1
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5
6
7
8
9
10
非常喜欢
12.护士指导您进行自我照顾和婴儿照顾事项的方式能够让您理解吗？
完全不能
1
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5
6
7
8
9
10
总是能够
13.护士会把知识分解以帮助您理解吗？
完全不能
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4
5
6
7
8
9
10
总是能够
14.护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握她的示范吗？
从来没有
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9
10
总是
15.您从护士,医生以及其他医务人员那获得的信息是否一致？
从不一致
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9
10
总是一致
16.护士给您提供自我照顾和婴儿照顾信息的时机合适吗？
从来没有
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10
总是
17.护士会选择您的家人或其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗？
完全不会
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9
10
总是
18.护士能够帮助您提高对自我照顾和婴儿照顾能力的自信心吗？
完全不能
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10
总是能够
19.您觉得自己有多大信心知道在紧急情况下自己该做什么？
完全没有
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10
非常有
20.护士给您提供的自我照顾和婴儿护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗？
完全不能
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7
8
9
10
非常能够
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