胃肠癌患者症状与生活质量调查问卷

尊敬的患者朋友:
您好！为了解您在治疗期间的症状感受与生活质量，特邀您参与本次调查。请您根据最近24小时内的真实感受填写。本问卷仅用于学术研究，您的个人信息将严格保密。感谢您的配合！
第一部分:基本信息（请您根据实际情况填写）
1. 年龄:
2. 性别:
3. 身高（cm）与体重（kg）:
4. 婚姻状况:
5. 工作状况:
6. 家庭经济:
7. 文化程度:
8. 吸烟史:
9. 饮酒史:
10. 运动习惯:
11. 癌症家族史:
12. 手术史:
13. 疾病诊断:
14. 诊断时长:（单位:月）
15. 临床分期:
16. 既往病史:
17. 是否合并慢性病:
18. 曾接受过的治疗:
19. 正在接受的治疗:
20. 本次住院时间:（单位:天）
第二部分:症状严重程度评估
请评估过去24小时内，您所经历的下列症状的严重程度。0代表“无症状”，10代表“能想象的最严重程度”。请选择相应数字
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1. 疼痛
2. 疲乏
3. 恶心
4. 睡眠不安
5. 苦恼
6. 呼吸不畅
7. 记忆下降
8. 食欲下降
9. 昏昏欲睡
10. 口感
11. 悲伤抑郁
12. 呕吐
13. 手脚麻木
14. 便秘
15. 腹泻
16. 吞咽困难
17. 胃口改变
18. 感觉腹胀
第三部分:症状对生活的干扰程度
上述症状在过去24小时内，对您下列方面的干扰程度如何?0代表“无干扰”，10代表“完全干扰”。*
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1. 一般活动
2. 情绪
3. 工作（含家务）
4. 与他人的关系
5. 走路
6. 生活乐趣
第四部分:生活质量评估（FACT-G）
请根据最近7天内的感受，选择最符合您情况的选项。0=一点也不，1=有一点，2=有些，3=相当，4=非常。*
生理状况（PWB)
  • 0一点也不
  • 1有一点
  • 2有些
  • 3相当
  • 4非常
1. 我觉得神清气爽
2. 我有恶心感
3. 我有疼痛
4. 我因身体不舒服而烦恼
5. 我可以享受生活
6. 我睡得好
7. 我觉得身体舒服
社会/家庭状况（SWB）
  • 0一点也不
  • 1有一点
  • 2有些
  • 3相当
  • 4非常
8. 我得到所需的情感支持
9. 我与家人关系和睦
10. 我得到朋友的支持
11. 我对自己的性生活满意
12. 我能与家人谈论病情
13. 我感受到家人的支持
14. 我与朋友关系和睦
情感状况（EWB）
  • 0一点也不
  • 1有一点
  • 2有些
  • 3相当
  • 4非常
15. 我感到悲伤
16. 我感到紧张焦虑
17. 我担心会病得很重
18. 我对未来感到有希望
19. 我感到快乐
20. 我担心疼痛
功能状况（FWB）
  • 0一点也不
  • 1有一点
  • 2有些
  • 3相当
  • 4非常
21. 我可以工作
22. 我可享受日常娱乐
23. 我可像往常一样生活
24. 我可以接受我的病情
25. 我有能力照顾自己
26. 我对生活能力满意
27. 我可主动参与社交
问卷到此结束，感谢您的耐心填写，祝您早日康复！
更多问卷 复制此问卷