老年稳定期copd患者家庭氧疗依从性现状及影响因素调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
40-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
3. 您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
4. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 您的居住情况
独居
与家人同住
养老机构居住
6. 您的主要照护者是
自己
配偶
子女
保姆/护工
其他
7. 您的经济收入水平是
＜3000元
3000-5000元
＞5000元
8. 您的医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
新型农村合作医疗
自费
9. 您此时血氧饱和度为
90%以下
90%-95%
95%-100%
10. 您的COPD确诊时长
＜1年
1-5年
5-10年
＞10年
11. 您目前的氧疗方式是
鼻导管吸氧
面罩吸氧
其他
12. 您现在每日吸氧时间是
＜1小时
1-5小时
6-10小时
11-15小时
＞16小时
13. 您的氧疗设备是
氧气瓶
制氧机
液氧装置
其他
14. 您是否接受过氧疗使用培训
是
否
15.
患者家庭氧疗依从性现状调查
从不
偶尔
有时
经常
总是
我能坚持每天按医生要求的时间吸氧
我会因为感觉好转而减少吸氧时间
我会因为活动不便而中断吸氧
我了解长期氧疗对改善生活质量的重要性
我担心长期吸氧会产生依赖
我会因为家人不支持而减少吸氧
我能正确操作氧疗设备
我会定期检查氧疗设备是否正常
我会因设备噪音或外观感到尴尬而不愿吸氧
我会因经济压力减少吸氧时间
我会因皮肤不适(如鼻腔干燥)而停用
我会主动向医生咨询氧疗相关问题
我认为吸氧影响了我的社交活动
我能坚持在夜间睡眠时吸氧
16. COPD健康知识问卷（COPD Knowledge Questionnaire, CKQ）
正确
错误
长期家庭氧疗能延长COPD合并慢性呼吸衰竭患者的生存期。
氧疗时氧流量越高越好。
COPD患者应避免接种流感疫苗。
长期低流量吸氧是指氧流量为1–2L/min。
氧疗期间应避免吸烟，以防发生火灾。
17.
mMRC呼吸困难评分
请根据您在日常活动中的气短程度，选择最符合的一项：
0级：我仅在剧烈活动时感到呼吸困难。
1级：我在平地快步行走或步行上小坡时感到气短。
2级：我由于气短，在平地上行走比同龄人慢，或者需要停下来休息。
3级：我在平地上行走约100米或数分钟后就需要停下来喘气。
4级：我因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣、脱衣时即感到气短。
18. COPD生活质量评估（CAT量表）
0（最好）
1
2
3
4
5（最差）
咳嗽
咳痰
胸闷
爬坡或快走时气短
因疾病影响日常活动
有信心完成日常事务
睡眠受影响
精力水平
19. 慢性阻塞性肺疾病自我效能量表（COPD Self-Efficacy Scale, COPD-SE）
1
2
3
4
5
我能坚持每天按时吸氧，即使感到不适
我能在家人不在时独立完成氧疗操作
我能应对氧疗过程中出现的小故障（如管道脱落）
我能在外出或旅行时坚持氧疗
我能坚持长期氧疗，即使症状缓解
20. 家庭支持量表
是
否
当我需要的时候，我的家庭会给我义不容辞的支持。
我能得到家庭成员给我的好主意。
我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好。
我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后，他(她)也感到同样痛苦。
家庭成员乐于倾听我的想法。
我的许多快乐都与家庭成员共同分享。
我依赖家庭成负给我情绪(精神)支持。
如果我感到沮丧，我能向某个家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑。
我与家庭成员之间所考虑的共同的事情能彼此公开交流。
对我个人的需要，我的家庭成员反应敏感
家庭成员乐于帮我解决问题。
我和许多家庭成员之间关系很好。
当我向家庭成负倾诉时，使我感到不舒服。
如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切，我感到不舒服。
我希望我的家庭与现在有所不同。
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