留守儿童心理健康状况调查问卷

欢迎参加本次心理健康调查，请根据你的真实感受作答。所有信息将严格保密，题目没有对错之分。

1. 你的年龄

请选择

2. 你的性别

男女

3. 你现在和谁一起生活？

爷爷奶奶外公外婆其他亲戚自己一个人其他

4. 你和父母联系多久一次？

每天每周每月很少从不

5. 最近一周，你感到快乐吗？

从不

1

2

3

4

5

总是

6. 请评价以下行为在你身上的发生频率：

从不
很少
有时
经常
总是

注意力不集中

容易发脾气

不想上学

被欺负或欺负别人

7. 当你需要帮助时，以下人是否支持你？

从不
很少
有时
经常
总是

父母

爷爷奶奶/外公外婆

老师

朋友

8. 你觉得学习压力大吗？

很小

1

2

3

4

5

很大

9. 你有几个好朋友？

没有1-2个3-5个6个以上

10. 你觉得自己是个好孩子吗？

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

11. 你晚上睡得好吗？

很好好一般差很差

12. 你每天吃饭规律吗？

很规律规律一般不规律很不规律

13. 放假时，你更愿意独自待着还是和他人一起玩？

独自待着偶尔和他人玩经常和他人玩无所谓

14. 你平时参加哪些活动？

体育运动看书学习玩游戏看电视其他

15. 你觉得什么让你最烦恼？

学习家庭分离朋友关系健康问题其他

16. 当你心情不好时，你会找谁倾诉？

父母亲戚老师朋友谁也不说

17. 你对未来充满希望吗？

从不

1

2

3

4

5

总是

18. 请分享一件让你最近开心的事。

19. 如果你有魔法，你想改变什么？

20. 你最近有什么不顺心的烦恼吗

21. 最近一个月，你是否会莫名感到难过或想哭？

从不

1

2

3

4

5

总是

22. 你觉得身边有人真正了解你的想法吗

完全没有

1

2

3

4

完全有

23. 父母不在身边时，你遇到困难会主动寻求帮助吗？

完全不可能

1

2

3

4

5

一定会

24. 你对自己的外貌、性格等方面满意吗？

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

25. 你希望父母以什么样的方式陪伴你？（可文字简述）

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