【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

同学：

你好！本问卷旨在了解江苏卫生健康职业学院 “一站式” 学生社区建设中你的参与现状与需求，为优化社区服务、提升学生主体性提供依据。问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究，请根据实际情况如实填写。感谢支持！

1.您的性别:

男女

2.您的年级:

大一大二大三

3.您的专业:

临床医学中医学针灸推拿预防医学护理助产药学中药学医学检验技术医学生物技术药品经营与管理康复治疗学中医康复技术医学美容技术康复治疗技术美容美体艺术健康管理婴幼儿托育服务与管理老年保健与管理医学营养智慧健康养老服务与管理信息资源管理智能医疗装备技术医疗器械维护与管理医学影像技术放射治疗技术卫生信息管理健康大数据管理与服务

4.您是否参与过社区相关组织（如自管会、学生会、医学类社团、一站式学生助理）:

是否

5.您每周参与社区事务 / 活动的时间:

1小时以内1-3小时3-5小时5小时以上

6.您是否主动关注社区建设相关信息（如通知、活动计划）:

从不偶尔经常总是

7.社区开展活动时，您的参与意愿:

完全不想参与被动参与（如被要求）有兴趣才参与主动报名参与

8.当社区征集管理建议（如规则制定、服务优化）时，您的态度:

从不回应偶尔回应（如被提醒）有合适建议就回应主动建言献策

9.您是否有过自主策划社区活动的想法:

从未有过有过但未实施尝试过但未成功成功策划过

10.在社区生活中，遇到问题（如设施故障、服务不满）时，您的做法:

默默忍受向同学抱怨通过社区组织反映直接与管理部门沟通并推动解决

11.您认为自己在社区自我管理（如作息自律、公共区域维护、宿舍环境维护）方面的表现:

较差一般较好优秀

12.您是否愿意参与社区自主服务（如帮助同学解答专业疑问、协助社区秩序维护、活动组织等）:

完全不愿意不太愿意愿意非常愿意（三）专业融合参与

13.您是否希望社区活动融入医学专业元素（如急救培训、健康科普等）:

完全不希望无所谓希望非常希望

14.若有医学特色社区活动（如自主组织健康宣讲、实训技能交流），您的参与意愿:

完全不参与看情况参与积极参与愿意牵头组织

15.您认为参与社区活动对提升专业素养（如沟通能力、实操技能）的帮助:

无帮助帮助较小有一定帮助帮助很大

16.您对当前社区管理模式的感受:

过度管控（缺乏自主空间）管控适度放任自流（无人引导）不清楚

17.您认为社区是否有足够的自主参与渠道（如议事会、座谈会、意见箱）:

完全没有较少较多非常充足

18.您认为学校/辅导员对学生自主参与社区建设的引导:

缺乏引导引导形式化有一定引导引导到位且有效

19.社区现有服务（如后勤维修、学业支持、心理咨询、职业咨询、文化休闲等）满足您需求的程度:

完全不满足不太满足基本满足完全满足

20.您认为社区在以下哪些资源供给方面存在不足:

活动场地专业指导（如专业教师参与）经费支持时间协调（如避开实训）技能培训其他（请注明）（三）学生组织作用

21.您认为学生会、自管会、社区助理等组织在反映学生需求方面的效果:

完全没效果效果较差效果一般效果较好

22.医学类社团（如刮痧社、功法社、推拿社、国医经络养生社、崇瑞堂中医社、中药社）在社区建设中的作用:

无作用作用较小有一定作用作用显著

23.您最希望通过社区提升哪些能力:

自主管理能力沟通协调能力专业实操能力职业规划能力团队协作能力其他（请注明）

24.您理想的社区活动形式:

学生自主策划实施师生共同组织跨专业联合开展与医院/社区医疗机构合作线上线下结合其他（请注明）

25.哪些激励方式能吸引您持续参与社区建设:

综合素质评价加分专业实践学分认定职业技能证书培训机会评优评先优先医学专家指导其他（请注明）

26.您对江苏卫生健康职业学院 “一站式” 学生社区建设的其他建议:

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