留置输尿管支架患者居家自我管理相关调查问卷

尊敬的患者：您好！本次调查旨在了解留置输尿管支架患者的居家自我管理现状及相关影响因素，所有调查结果仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，问卷填写约需10分钟，恳请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 职业
6. 职业其他情况
7. 家庭月收入
8. 居住方式
9. 居住方式其他情况
10. 置管原因
11. 置管原因其他情况
12. 置管时长
13. 既往是否发生支架相关并发症
14. 是否合并其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等）
15. 复查便利性
16. 健康咨询渠道畅通度
17. 是否获取过延续护理服务
二、输尿管支架患者居家自我管理行为量表
本量表共28题，从知识掌握、行为执行、心理调适三个维度评估您的居家自我管理水平，请根据实际情况选择符合程度，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合。
18. 输尿管支架患者居家自我管理行为评估
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我清楚输尿管支架的作用和留置注意事项
我了解居家期间的饮水标准和方法
我知道支架相关并发症（腰痛、血尿等）的早期表现
我掌握并发症发生后的初步应急处理方法
我清楚留置支架期间的活动强度限制
我了解体位控制的要点（如避免剧烈弯腰、憋尿等）
我知道留置支架期间的个人卫生注意事项
我清楚支架取出的时间和复查流程
我能按照要求保证每日饮水量
我会避免重体力劳动和剧烈运动
我会注意体位，减少支架对输尿管的刺激
我会保持会阴部清洁，预防感染
我会按时排尿，不憋尿
我会遵医嘱服用相关药物
我会按时到医院复查，不拖延
我会记录自身身体感受，及时发现异常
出现轻微不适时，我能冷静判断并处理
我不会因留置支架而过度焦虑、烦躁
我能主动调节情绪，保持良好心态
我会主动向医护人员咨询居家护理问题
我能理解并接受留置支架的康复过程
我会避免食用辛辣、刺激性食物
我会根据身体情况适当进行轻度活动（如慢走）
我知道支架滞留的危害及预防方法
我能在家人/朋友帮助下做好居家护理
我不会因担心并发症而过度限制自身正常活动
我会主动学习输尿管支架居家护理相关知识
我对顺利完成支架留置期康复有信心
三、疾病认知量表
本量表共15题，从疾病知识、治疗认知、护理认知三个维度评估您的疾病认知水平，请根据实际了解情况选择，0=不知道，1=部分知道，2=知道。
19. 疾病认知评估
  • 不知道
  • 部分知道
  • 知道
输尿管支架置入的治疗目的
留置支架期间可能出现的并发症类型
并发症发生的主要原因
支架留置的常规时长范围
支架取出的指征和方法
遵医嘱治疗对康复的重要性
擅自停药/不复查的潜在风险
合并其他疾病时的用药注意事项
居家护理的核心要点
饮水护理对预防并发症的作用
饮食调理在康复中的意义
活动与体位管理的重要性
个人卫生与感染预防的关系
出现哪些症状需要立即就医
康复期间的定期复查项目
四、一般自我效能感量表（GSES）
本量表共10题，评估您的自我效能感水平，请根据实际情况选择符合程度，1=完全不正确，2=有点正确，3=比较正确，4=完全正确。
20. 一般自我效能感评估
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 比较正确
  • 完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我想要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的能力，我定能应付意料之外的情况
我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
我有能力应付各种挑战
我能很好地处理生活中突如其来的各种问题
不管什么事在我身上发生，我都能应付自如
五、社会支持评定量表（SSRS）
21. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
22. 近一年来，您的居住情况
23. 您与邻居的关系
24. 您与同事的关系
25. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 很少
  • 一般
  • 较多
  • 很多
夫妻/恋人
父母
子女
兄弟姐妹
其他家人
26. 过去，在您遇到困难时，曾经得到的经济支持和实际帮助的来源
27. 过去，在您遇到困难时，是否有经济支持和实际帮助的来源
28. 过去，在您遇到烦恼时，倾诉的对象
29. 过去，在您遇到烦恼时，是否有倾诉的对象
30. 过去，在您遇到烦恼时，寻求安慰和鼓励的对象
31. 您遇到困难时，是否愿意寻求他人帮助？
32. 您是否愿意主动帮助别人解决困难？
六、焦虑自评量表（SAS）
本量表共20题，评估您近期的焦虑情绪水平，请根据最近一周的实际感受选择，1=没有或很少时间，2=小部分时间，3=相当多时间，4=绝大部分或全部时间。
33. 焦虑情绪评估
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（反向计分）
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（反向计分）
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易（反向计分）
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的（反向计分）
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好（反向计分）
我做恶梦
34. 患者联系方式（自愿填写）
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