CDK4/6抑制剂服用调查问卷

1. 姓名
2. 联系电话
3. 出生日期
4. 服用CDK4/6抑制剂的具体名称
5. 受教育程度
6. 婚姻状况
7. 职业状况
8. 家庭月收入
9. 医疗费用来源
10. 首诊时月经状态
11. 您是否有忘记服药？
12. 在过去的2周内，您是否有1天或几天忘记服药？
13. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
14. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
15. 昨天您服药了吗？
16. 当您觉得自己的肿瘤已经得到控制时，您是否停止过服药？
17. 您是否觉得坚持治疗计划有困难？
18. 您觉得要按时按量服药困难吗？
19. 您平时日常外出活动需要人协助吗？
20. 您有过疼痛吗？
21. 您身体的某些部位有明显疼痛感吗？
22. 您曾感受到恶心想吐吗？
23. 您的食量有减少吗？
24. 您会感到入睡困难吗？
25. 您曾感觉到疲乏吗？
26. 您有记忆力减退现象吗？
27. 您在记起把东西放到哪里有困难吗？ 例如您记不起把钥匙或钱包之类的东西放到哪里了？
28. 您有性生活吗？
29. 您与伴侣的性生活和谐吗？
30. 您在与疾病的抗争中，愈来愈有信心吗？
31. 您能面对自己的疾病了吗？
32. 您因疾病感受到烦躁不安、情绪低落或失去希望吗？  
33. 您的工作（包括家务）令您有成就感吗？  
34. 生病是否影响了您承担家庭责任？（比如承担家务、家庭收入等）
35. 您在治疗过程中，得到了家人的支持吗？
36. 您与自己的配偶（或给您主要支持的人）关系很密切吗？
37. 您患病后，依然能与家人很好的相处吗？
38. 您得到过朋友的言语鼓励吗？
39. 您进行休闲活动时经常感到疲惫吗？
40. 您对自己的身体满意吗？ 
41. 疾病的治疗增加了您的不适感吗？
42. 您曾感觉到免疫力下降吗？
43. 您曾感觉到淋巴水肿吗？
44. 您曾感觉到头晕吗？
45. 您曾感觉到心慌、心悸、心跳加速吗？
46. 您曾感觉到手脚麻木吗？
47. 您曾感觉到手脚反应迟钝吗？
48. 您曾感觉到手脚对冷热不敏感吗？
49. 您曾有因为治疗引起脱发吗？
50. 您的手脚出现过红肿、脱皮吗？
51. 您曾有便秘吗？
52. 您的身体状况或治疗过程中，造成了您的经济困难吗？
53. 您对现在的治疗状况满意吗？
54. 您认为自己今天的健康状况好坏程度如何？
55. 您如何评定过去一周您的整体健康状况？
56. 您现在的健康状况与一年前的健康状况相比变差了吗？
57. 您从事一些费力活动有困难吗？比如提很重的购物袋或手提箱？
58. 长距离行走对您来说有困难吗？
59. 户外短距离行走对您来说有困难吗？
60. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？
61. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮助吗？
62. 您在工作和日常活动中是否受到限制？
63. 您在您从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
64. 您有出现过气促吗？
65. 您有出现过疼痛吗？
66. 您需要休息吗？
67. 您夜间睡眠困难吗？
68. 您觉得虚弱吗？
69. 您觉得食欲不振（胃口差）吗？
70. 您觉得恶心吗？
71. 您有呕吐吗？
72. 您有便秘吗？
73. 您有腹泻吗？
74. 您觉得累吗？
75. 疼痛影响您的日常活动吗？
76. 您集中精力做事有困难吗？
77. 您觉得紧张吗？
78. 您觉得忧虑吗？
79. 您觉得脾气急躁吗？
80. 您觉得压抑（情绪低落）吗？
81. 您感到记忆困难吗？
82. 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
83. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
84. 您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
85. 您如何评价在过去的一周内您总的健康状况？请在1～7之间选出适合您的数字（1代表非常差，7代表非常好）
86. 您如何评价在过去的一周内您总的生命质量？请在1～7之间选出适合您的数字（1代表非常差，7代表非常好）
87. 您有口干吗？
88. 食物和饮料的味道与平常相比有不同吗？
89. 您有眼睛疼痛、难受或流泪吗？
90. 您有出现脱发吗？
91. 脱发使您烦恼吗？
92. 您感到病了或不舒服吗？
93. 您有出现过面部发红发烫吗？
94. 您有出现头痛吗？
95. 由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗？
96. 由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗？
97. 看到自己的裸体让您感到难堪吗？
98. 您对自己的身体有不满吗？
99. 您担忧自己将来的健康吗？
100. 您在性方面有多大的兴趣
101. 您是否有过性兴奋（伴有或不伴有性交）？
102. 如果有性生活，您认为性生活给您多大程度的快乐？
103. 您有手臂或肩膀疼痛吗？
104. 您有手臂肿胀吗？
105. 您把手臂举起来或移动到侧边有困难吗？
106. 您有患侧乳房区域疼痛吗？
107. 您有患侧乳房区域肿胀吗？
108. 您有患侧乳房区域的感觉过度敏感吗？
109. 您患侧乳房区域皮肤有问题吗？（如瘙痒、干燥、脱屑）
110. 您有出现多汗吗？
111. 您觉得情绪不稳定吗？
112. 您觉得头晕吗？
113. 您有口腔疼痛吗？
114. 您有口腔红肿吗？
115. 您有四肢疼痛吗？
116. 您有出现四肢红肿吗？
117. 您有手指或脚趾刺痛吗？
118. 您有手指或脚趾麻木吗？
119. 您有关节相关疾病吗？
120. 您有关节僵硬吗？
121. 您有关节疼痛吗？
122. 您有出现骨头疼痛吗？
123. 您有出现肌肉疼痛吗？
124. 您的体重有增长吗？
125. 体重增长会使您感到困扰吗？
126. 您有出现阴道干涩吗？
127. 您有觉得阴道不适吗？
128. 您在性生活时有出现阴道疼痛吗？
129. 您在性生活时有出现阴道干涩吗？
130. 您对手术的美容效果满意吗？
131. 您对患侧乳房皮肤的外观满意吗？
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