转换长效方案后问卷
此问卷为接受长效针剂治疗后的感受问卷，请您在完成了4针长效针剂注射后，再填此问卷
1. 您的治疗编号
2. 您所在接受治疗的医院名称
3. 您现在已经完成接种长效针剂到第几针了
第一针
第二针
第三章
第四针
第五针
第六针
第七针
4.
请您根据个人感受，对长效方案卡替拉韦+利匹韦林使用过程中
以下方面您的接受度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
每两个月一次的频率
15天的注射时间窗
注射需要的等待时间
注射室的环境
误工/请假
5.
以下问题是关于您的抗HIV治疗过去几周的感受和满意度，请您选择相应的评分
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
您对当前的治疗的满意程度如何
您觉得最近对HIV病毒控制的如何
您对当前药物的副作用方面感受如何
您愿意向其他感染者推荐当前治疗方案吗
您愿意继续接受该治疗方案吗
当前治疗方案是否能满足您的需求
您觉得当前药物服用方便性如何
您觉得当前的治疗灵活程度如何
您对当前病情的了解程度满意吗
当前治疗对生活的影响程度您满意吗
6. 您在接受长效针剂治疗时有无新发合并症，若无则填无
7. 您在接受长效针剂治疗时有无其他新用药情况，若无则填无
8. 您在接受了一段时间的长效针剂后，您是否愿意继续长期接受长效方案治疗
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
9. 您不想继续接受长效方案治疗的理由是
病毒控制不佳
注射部位的不良反应
药物引起的其他不良反应（除注射部位）
需要其他合并用药，不再适合该方案
对免疫恢复或其他疗效的担忧
对之前的口服药物治疗更满意
无法保证每两个月按时来医院注射
每2月一次过于频繁，增加去医院的次数
经济负担过重
其他
10. 您吸烟习惯相比于打针前是否改变
吸烟习惯没变
改变了习惯
11.
您每天吸烟量是多少
每天1-5根
每天5-10根
每天10-20根
每天至少20根
12. 您的饮酒习惯相比打针之前是否改变
饮酒习惯没有改变
改变了习惯
13. 您的饮酒频率怎么样
少于每月一次
每月1-2次
每周1次
每周2-3次
每周4-5次
14. 您每次的饮酒量大概是多少
大约1罐啤酒或者半两白酒
大约1-1.5罐500ml啤酒或1两白酒
2罐500ml啤酒或1两半的白酒
大于2罐500ml啤酒或者多于1两半白酒
15. 您的饮食习惯相比于打针前是否发生改变？
还是和以前一样
有一些改变
16.
在过去一周内，您每天大概吃几顿饭？
3顿及以上
2顿
1顿
不规律
17.
您最近的食欲怎么样？有没有因为恶心、口腔疼痛或味觉变化而吃不下某些食物？
食欲很好，吃得下
一般，但能正常进食
食欲差，吃不下
因药物反应/疼痛进食困难
18.
您最近能保证每天吃到肉、蛋、奶或豆制品这类富含蛋白质的食物吗？
每天都能吃到
有时能吃到
很少吃到
完全吃不下
19. 您吃含糖饮料、奶茶、油炸食品的情况相比打针之前是否改变
没有改变
有些改变
20.
您吃含糖饮料、奶茶、咖啡和油炸食品多吗
最近半年很少吃
一个月至少一次
每周至少一次
每周3-4次
每周5次以上
21. 您的运动习惯相比打针之前是否改变
没有改变
改变了
22. 您平常每天中高强度运动的时长为多久（跑步、游泳、爬楼等需要间歇的，呼吸加快不能平稳说话的运动）
不进行高强度运动
少于20分钟
20-30分钟
30-60分钟
大于60分钟
23. 您平常每天低强度运动的时长多久（太极、散步、骑行等不需要间歇，能平稳呼吸的运动）
不进行低强度运动
小于5分钟
5-15分钟
15-30分钟
大于30分钟
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