您出入病房时，是否得到了护士的热情接待？
责任护士是否在入院时详细介绍科室环境、住院的注意事项等？
入院时是否向您介绍您的主管医生、责任护士？
对病房管理（整洁规范、安静方面）您是否满意？
护士能经常巡视，当您按床头呼叫器后，护士能否及时到床边？
您对护士的技术操作（如静脉穿刺）等是否满意？
在进行检查、治疗、护理操作时，护士会及时告知您此项操作的目的及注意事项吗？
在对您自己的病情担心焦虑向护士寻求帮助时，护士会不会安慰帮助您？
.在您提出治疗护理费用方面的问题时，护士能否耐心解答？
您的护士是否为您介绍了您疾病相关的知识（例如饮食、运动）？
住院期间，您对护士是否满意，放心？
如果有您最满意的护士姓名是（）
床号 姓名
您的意见与建议？