基本信息资料

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一般人口学资料
1. 性别
2. 年龄（岁）
3. 民族：
4. 受教育年限：(年)
5. 婚姻状况：
6. 工作情况
7. 联系电话（本人）
基本临床资料
8. 本次抑郁发作是否为首次发作
9. 本次抑郁发作持续时间（周）
10. 本次抑郁发作中，患者是否伴有精神病性症状？
11. 精神病性症状与情绪的关系
12. 目前是否正在服用抗抑郁药物
13. 抑郁症的首发年龄：______ 岁 
        首次确诊年龄：______岁
                      病程：______月
14. 发作次数（如>5次，则写多次）
15. 首次接受抗抑郁药物治疗年龄（岁）
16. 是否因抑郁住院
17. 患者目前情况
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