资料表（转填）
尊敬的先生/女士：
您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息。您填写的问卷内容仅用于本次研究，并且我们将严格执行保密制度，确保您的个人信息安全。所有问题没有“对”、“错”之分，请您根据实际情况选择对应选项或在空白处填写即可。您的真实回答将为我们的研究提供宝贵依据，衷心感谢您的理解与配合！
1. 编号：
2. 病例来源：
3. 是否知情同意
是
否
4. 姓名
5. 住院号
6. 性别
男
女
7. 出生日期/年龄：
8. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚或丧偶
9. 文化程度
小学及以下
初中/中专
高中/大专
本科及以上
10. 工作情况
在职
务农或务工
退休
无
11. 家庭人均月收入
＜1000
1000-1999
2000-3999
4000-4999
≥5000
12. 医疗费支付方式
自费
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险（含新农合）
其他（请说明）
13. 入院诊断时间：
14. 诊断名称
出血性脑卒中
缺血性脑卒中
15. 是否为初次发病
是
否
16. 病程/年
≤1
1-3
3-5
≥5
17. Barthel指数评分（自理能力）
18. 是否合并慢性病
是
否
19. 后遗症数量/个
1
2
≥3
20. 调查时间
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