润心护航·学生寒假及开学前后心理调适情况调查问卷

尊敬的家长：您好！为了更全面地了解学生在寒假及开学适应期的心理状态与生活情况，有针对性地开展一对一关爱帮扶和个性化润心辅导，切实做好学生心理健康教育与成长护航工作，我校特组织开展本次问卷调查。本问卷所有信息将严格保密，不对外公开，请您根据真实情况放心填写。感谢您的支持与配合！

一、学生基本情况

1. 学生姓名

2. 您的家里共有几个孩子

1个2个3个及以上

3. 家中是否有正在上学的兄弟姐妹

无有，幼儿园有，小学有，初中及以上

4. 目前与孩子长期共同生活的家人有哪些

父母双方仅父亲仅母亲祖父母/外祖父母其他监护人

5. 孩子平时主要由谁照顾

父亲母亲祖父母/外祖父母校外托管人员其他亲属

6. 学习方面平时主要由谁负责管理

父亲母亲祖父母/外祖父母家教/辅导老师其他亲属

7. 您或者家中其他成员对孩子的学习抱有何种程度的期待

要求极高，希望孩子成绩名列前茅期待较高，希望孩子成绩优异，能考入优质学校期待适中，希望孩子尽力就好，成绩保持中等及以上期待较低，只希望孩子能顺利完成学业无特殊期待，尊重孩子自身发展

8. 孩子与家人沟通的方式主要是以下哪种

面对面主动交流日常琐事与想法家人主动询问后，才会进行沟通借助微信、短信等线上工具沟通遇到问题/困难时，才会与家人沟通很少沟通，亲子间交流较少

9. 为更好地关心孩子成长，请问近期孩子的生活、家庭情况中，是否有需要学校特别留意或提供帮助的地方？无有，具体情况：___

二、寒假生活与状态摸排

10. 寒假期间，孩子是否保持规律作息（固定起床、睡觉时间）

一直保持大部分时间保持偶尔保持几乎没有保持

11. 寒假期间，孩子参与以下活动的频率

户外活动

阅读课外书籍

完成寒假作业

使用电子产品

参与家庭劳动

12. 寒假期间，孩子与同伴的互动方式主要有哪些

线下一起玩耍线上视频聊天电话联系通过社交软件聊天几乎没有与同伴互动

13. 寒假学科实践作业完成情况

已全部完成且质量较好已全部完成但质量一般基本完成，少量未完成大部分未完成完全未开始

三、开学适应与心理状态情况

14. 开学前一周，孩子对即将开学的情绪状态更倾向于

非常期待比较期待一般有些抵触非常抵触

15. 开学前，您观察到孩子可能存在哪些与开学相关的情绪表现

兴奋、激动焦虑、紧张烦躁、易怒情绪低落、不想说话对新学期充满好奇无明显特殊情绪

16. 您认为孩子目前对新学期的学习信心如何

信心十足比较有信心一般信心不足没有信心

17. 开学前，您是否与孩子谈论过新学期的计划或目标

多次深入谈论简单谈论过没有主动谈论，但孩子提及过没有谈论过

18. 您对孩子适应新学期学习生活的担忧程度

完全不担忧 12345 非常担忧

19. 您认为孩子在开学适应方面可能存在哪些具体困难？（如学习、人际、作息等）

20. 为帮助孩子更好地适应开学，您希望学校或老师提供哪些支持？

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