第十二师第五中学学生家庭经济情况调查问卷
亲爱的同学和家长:
您好!
为精准开展家庭经济困难学生认定及资助评审工作,切实保障资助工作公平、公正、暖心、精准,现全面了解学生家庭真实经济状况。本次调查所填信息仅用于困难认定与资助评选,全程严格保密,请您如实、认真填写。您的每一项真实反馈,都将成为学校精准帮扶、合理资助的重要依据,感谢您的理解、配合与支持!
1. 学生姓名:
2. 年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
七年级
3. 班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
4. 家庭总人口
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
5. 孩子父母就业状态
父母均有固定工作
父亲有稳定工作,母亲无
母亲有稳定工作,父亲无
父母均无固定工作
6. 家庭经济收入来源
务农
外出务工
个体经营
企业单位
退休金/低保
机关/事业单位
无固定收入
其他
7. 家庭人均年收入
6000元及以下
6001-12000元
12001-20000元
20001-30000元
30001-40000元
40001-50000元
50000元及以上
8. 家庭成员健康情况(含学生本人)
全体身体健康
有慢性病患者
有重大疾病患者
有残疾成员(持残疾证)
9. 家庭是否存在以下支出负担
家庭成员重大疾病长期医疗支出
残疾成员专人护理/康复支出
3名及以上子女在校就读教育支出
单亲家庭独自抚养子女支出
因灾/意外事故/赔偿支出
房贷/车贷等大额债务支出
其他大额债务支出
无负担
10. 是否属于以下特殊困难群体
脱贫家庭学生(原建档立卡家庭学生)
脱贫不稳定家庭学生(原建档立卡家庭学生)
突发严重困难家庭学生
边缘易致贫家庭学生
城乡低保学生
低保边缘人口
特困救助学生
支出型困难家庭学生
其他低收入家庭学生
孤儿学生
事实无人抚养儿童
残疾学生
残疾人子女学生
其他(不属于)
11. 结合家庭实际情况,是否申请本次学校学生资助
是,申请相关资助
否,暂无需申请
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