2025-2026年度一片区老年人防摔倒风险评估与服务需求调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！我们是中新镇第二社工服务站的社工，为全面评估您的防摔倒风险，并为您提供更具针对性的知识普及与居家安全改造服务，我们特设计本次问卷。请您根据实际情况在对应选项打“√”。本问卷所有信息将严格保密，仅用于服务需求分析。感谢您的配合与支持！

中新镇第二社工服务站

                                2025年12月
第一部分：基本信息
您的姓名：
您的性别：
年龄： 
所属村居：
人员类型
居住方式
第二部分：健康状况与跌倒史（重点筛查中高风险人群）
1. 您目前是否患有以下疾病（可多选）：
2.您近期是否服用以下药物（特别是服用后感到头晕/乏力，可多选）：
3.过去3个月，您是否经常出现以下情况（可多选）：
4.跌倒史（关键）：
（1）过去12个月是否摔倒过？
（2）摔倒次数：
（3）最近一次摔倒地点：
（4）是否因此受伤
第三部分：居家环境安全评估
5.地面与通道（可多选）：
6.卫生间（摔倒高发区，可多选）：
7.家具与辅助（可多选）：
第四部分：防摔倒知识与服务需求
8.防摔倒意识与知识
（1）我认为自己目前存在摔倒的风险：
（2）我了解过预防摔倒的知识吗？
9.服务需求调查
（1）是否需要防滑垫？
（2）是否需要社工入户进行环境安全评估，并给出改造建议？
（3）您希望获得哪些防摔倒知识？（可多选）
10.您希望以什么形式接受知识普及？（可多选）
第五部分：老年人志愿服务意愿
11.您是否愿意成为社区“防跌倒互助员”志愿者，帮助其他老年人？
12.如果愿意，您希望参与哪些志愿服务？（可多选）
13、如愿意，请您留下您的联系方式:
14、关于我们提供的防摔倒服务（如知识普及、防滑垫派发等），您有什么建议或需要改进的地方吗?
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