儿童哮喘流行病学调查问卷

尊敬的家长：
您好！衷心感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。为了更好地关注哮喘儿童的健康需求，提升医疗与家庭照护的支持水平，我们开展了此次调研。您的宝贵意见将帮助我们更全面地了解患儿家庭的真实需求，为今后的健康宣教、医疗支持及社会关怀提供重要参考。我们诚挚地邀请您填写本问卷。所有信息我们将严格保密，仅用于健康评估与分析。感谢您的支持与配合！
1. 儿童姓名
2. 儿童就诊卡卡号
3. 性别
4. 出生日期：
5. 年龄
6. 民族
7. 身高：___cm   体重：___ kg
BMI：_______      腰围：___ cm
8. 血压：____/_____   
血糖：______       血脂：______
9. 移动电话
10. 居住地:
11. 家庭人口数量：___共同生活家庭成员：___  
12. 父亲年龄:_____岁 ; 母亲:年龄:_____岁
13. 父母学历
14. 您居住在哪里
15. 家庭是否有空调
16. 家庭是否有地毯
17. 家庭是否饲养宠物
18. 家庭是否种植花草盆栽
19. 家庭是否有明显的霉菌斑
20. 卧室是否为孩子出生后装修
21. 您家里有人吸烟吗？
22. 孩子母亲在怀孕时是否有人吸烟
23. 所有吸烟者每天一共吸几支烟
24. 出生方式
25. 是否足月儿
26. 喂养方式
27. 添加辅食时间（添加辅食是否有困难？如有请详细说明）
28. 补充维生素AD/D时长
29. 使用益生菌时长
30. 1岁内是否使用抗生素
31. 有无先天性心脏病病史
32. 有无上消化道症状（如恶心、呕吐）:
33. 有无下消化道症状（如腹泻、腹痛、便秘）:
34. 是否有血便
35. 既往有无反复呼吸道感染
36. 既往是否发生严重过敏反应
37. 有无过敏性共病（年龄，次数，持续时间，治疗;湿疹严重程度）:
38. 有无其他疾病:
39. 有无过敏性疾病家族史:一级亲属:（父、母、兄弟、姐妹）、二级亲属:（祖父母、外祖父母、叔、伯、姑、姨、舅等）患有:
40. 既往有无检查过敏原或已知某些过敏原
41. 目前有无咳嗽?
42. 咳嗽有无时间特点（可多选）:
43. 咳嗽性质
44. 有无发生过喘息?
45. 喘息发生频率（一年几次）:
46. 喘息有无明显诱因:
47. 有无出现胸闷?
48. 胸闷发生频率（一年几次）:
49. 胸闷有无明显诱因:
50. 有无出现气短?
51. 4.1气短发生频率（一年几次）:
52. 4.2气短有无明显诱因:
53. 5.咳喘促闷诱因
54. 是否既往确诊过哮喘
55. 目前长期用药名称：_________   
剂量：___      频次：______
治疗时间：___
56. 在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
57. 在过去4周内，您有多少次呼吸困难?
58. 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
59. 在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）?
60. 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?
61. 哮喘控制总分（50-54题总分，满分25）
62. 咳嗽症状控制评分
63. 是否发生哮喘急性发作
64. 何种原因引起哮喘急性发作
65. 是否发生过雷暴哮喘:
66. 确诊哮喘后是否规律用药
67. 是否因哮喘急性发作急诊或住院治疗
68. 确诊哮喘后是否规律用药
69. 规律用药后症状是否控制
70. 什么原因使您不能规律用药
71. 治疗哮喘，您能接受的治疗方法
72. 您如何评价吸入性糖皮质激素（简称激素）使用
73. 您是否了解中国儿童哮喘行动计划
74. 您是否能承受哮喘长期治疗的费用
75. 您每年因哮喘大概的费用是
76. 您是否使用悠然呼吸患者软件进行管理
77. 儿童哮喘对患儿心理影响
78. 儿童哮喘对患儿家长心理影响
79. 您是否了解脱敏
80. 您是否了解奥马珠单抗、度普利尤单抗治疗
81. 如常规药物哮喘控制不佳，您是否愿意采用脱敏、奥马珠单抗、度普利尤单抗治疗
82. 是否能接受生物制剂治疗
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