铜川市耀州区失能老年人长期照护与社会支持状况调查问卷
尊敬的各位受访者：
您好！我们正在进行一项关于老年人长期照护与社会支持的学术研究，旨在了解您的真实需求和体验，为完善本地养老服务政策提供参考。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。您的回答对我们至关重要，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息与健康状况
1.
您的身份
服务接受者本人
家属/亲属
其他
2.
您的性别
男
女
3.
您的年龄
25岁以下
26~40岁
41~50岁
51~60岁
60~70岁
70~80岁
80岁以上
4. 您目前的居住安排
独居
仅与配偶同住
仅与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
与父母同住
5. 您目前的婚姻状况
已婚有配偶
离异
丧偶
未婚
6. 您目前的劳动参与情况？
完全退出劳动，在家休养
还能干一些力所能及的家务活
还在从事农业生产/工作（有收入）
7. 您目前的工作状况？
在职，需要请假照顾老人
在职，但由其他家人分担照顾
已离职/退休，专职照顾老人
无业/务农，时间较灵活
8. 您的主要经济来源（可多选）
退休金/养老金
子女供养
政府补贴/救助
自己劳动/储蓄
其他
9. 您认为自己目前的经济状况如何？
很宽裕
比较宽裕
一般
比较困难
很困难
10.
您的日常生活能力
完全自理（无需帮助）
有些困难（需部分帮助）
完全不能自理（需全部帮助）
吃饭
穿衣
上下床
室内走动
上厕所
洗澡
11.
您患有几种被医生确诊的慢性病
？
0种
1-2种
3种及以上
第二部分：社会支持状况评估
12. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友或邻居？
没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
13. 近一年来，您
远离家人，且独居一室。
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
14. 您与邻居
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
15. 您与同事
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
16.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
较少
一般
较多
全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
17. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可多选）
无任何来源
配偶
子女
其他家人、亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
18. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可多选）
无任何来源
配偶
子女
其他家人、亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
19. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉述。
只向关系极为密切的1-2个人诉述。
如果朋友主动询问您会说出来。
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
20. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
21. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动。
第三部分：长期照护服务利用与评价
22. 您目前是否正在使用或接受过以下长期照护服务？
居家上门照护服务（如助浴、助餐、护理等）
社区日间照料中心服务
养老机构全托服务
家庭病床/医疗服务
未使用过任何正式照护服务
23. 您使用该服务（最主要的服务）的频率是？
每天
每周几次
每月几次
很少，不定期
24. 您对所接受服务的总体满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
25. 您认为服务在哪些方面帮助最大？（可多选）
减轻身体病痛/不便
减轻家务负担
减轻家人照顾负担
提供陪伴聊天，减少孤独
提供康复指导
其他
26. 您认为服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
服务人员专业性
服务态度
服务项目种类
服务时间/频率
服务收费
情感交流与精神关怀
其他
27. 如果您未使用正式服务，最主要的原因是？
经济原因，费用太高
不知道有这些服务/如何申请
觉得服务没用/没必要
子女/家人能照顾，不需要
其他
第四部分：社会支持需求评估
28.
需求项目
5
4
3
2
1
经济上的补贴或援助
日常家务帮助（如打扫、买菜）
个人生活照料（如穿衣、洗澡）
专业的医疗护理与康复训练
有人定期探望、陪伴聊天
有机会参与社区活动，结交朋友
获得有关养老政策、健康知识的资讯
为照顾我的家人提供休息和帮助
问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心参与！祝您身体健康，生活愉快！
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