焦虑抑郁失眠风险评估【新版】

问卷将评估您的月经紊乱及心理异常（如焦虑抑郁失眠）相关症状
1. 您好！为帮助评估异常子宫出血相关症状的严重程度，辅助临床诊疗，为您提供个性化诊疗服务。现诚邀您参与本次临床调查，本问卷将更全面的评估您的月经紊乱及心理异常（如焦虑抑郁失眠）相关症状的严重程度，参与随访，这期间可能会收集您的一般情况、病史等。问卷收集的所有数据仅用于医学研究分析，并将严格保密，不会对您的生活和工作有任何影响，请按实际情况放心填写。本次研究也不会干预您的诊断和治疗，完全自愿且无任何额外费用，感谢您的支持，是否同意参与本问卷调查
2. 就诊登记号
无就诊登记号填写姓名及电话
3.
身高  ___cm   体重 ___  Kg
4. 婚姻状况
5. 职业
6. 文化程度
7. 收入水平
8. 您目前的出血情况
9. 避孕方式
10. 过去半年的月经量
11. 痛经程度
12. 经前症状（如乳房胀痛、偏头痛、腰酸、痤疮、白带异常、情绪易怒等）情况
13. 总生产次数（填数字，没有就填“0”）
14. 体检乳腺彩超有无异常（近2年未查可不填此题）
15. 近3月有无规范妇科治疗
16. 手术史
17. 饮食情况（一日三餐基本定时、适量）
18. 运动情况（按程度选择对应数字）
19. 我平时就是一个容易紧张、担心的人
20. 即使没有特别的事情，我也经常感到心里不踏实
21. 您是否曾被医生诊断为“抑郁症”或“焦虑症”？
22. 您是否曾因情绪问题寻求过心理咨询或治疗？
23. 您是否曾因情绪问题服用过抗抑郁药、抗焦虑药或安眠药？
24.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（家庭关系）

25.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（工作/学业）

26.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（经济）

27.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（健康事件他人）

28.

过去6个月内，您是否经历过以下事件？（其他）

29. 您是否患有以下疾病？（内分泌疾病）
30. 您是否患有以下疾病？（慢性疼痛疾病）
31. 您是否患有以下疾病？（其他慢性疾病）
32. 近3个月内，您是否服用过激素类药物？（如避孕药、孕激素、雌激素等）
33. 近3个月内，您是否服用过抗抑郁/抗焦虑药物？
34. 近3个月内，您是否服用过止痛药？（特别是阿片类止痛药，如杜冷丁、吗啡等）
35. 您目前的饮酒频率是？
36. 年龄段
37. 出现月经血量大的时候，我担心会弄脏裤子被同学/朋友发现
38. 痛经疼得厉害的时候，我课都听不进去。
39. 当我不知道下一次出血什么时候来，这让我在学校学习或工作的每一天都很紧张。
40. 出现异常阴道流血我觉得变得和别的女孩不一样。
41. 出现了“异常阴道流血”，我很害怕别人知道。
42. 出现异常的、不规律的月经，父母总会说我是“不注意身体”，这会让我很委屈。
43. 出现异常子宫出血导致的身体不舒服，我不得不请假，落下了很多功课或同龄社交活动。
44. 出现异常子宫出血，会让我在体育课活动或休息时小心翼翼，不敢放开了玩。
45. 异常的、不规律的子宫出血会使我担心影响以后的考试/升学体检
46. 异常的、不规律的子宫出血会使我害怕以后谈恋爱。
47. 出现异常子宫出血，我不知道该怎么跟妈妈/闺蜜开口说
48. 出现异常子宫出血，我会担心会影响我将来生孩子。
49. 出现月经出血量大的时候，我担心会在工作/外出时出糗。
50. 痛经和异常月经出血让我无法集中精力完成手头的工作。
51. 出现月经周期乱了，我会感觉自己的身体完全不受控制。
52. 出现异常子宫出血出血，我会觉得自己是一个“不完整”的女人。
53. 出现异常子宫出血，我很怕伴侣知道我在为这个病而焦虑，觉得我小题大做。
54. 我会对自己容易为出血异常而焦虑感到失望。
55. 出现异常子宫出血而频繁跑医院/身体不适，会使我的工作效率大不如前。
56. 月经不规律，出血异常会让我担心搞砸重要的会议/工作。
57. 出现异常子宫出血让我担心会影响我的职业发展和晋升。
58. 出现异常子宫出血会让我担心影响和伴侣的亲密关系/性生活。
59. 出现异常子宫出血，我不知道该怎么跟伴侣/领导开口解释我的情况。
60. 异常子宫出血会让我害怕我怀不上孩子/保不住孩子。
61. 出现月经出血量大的时候，我感到身体被掏空，浑身无力。
62. 月经淋漓不尽的感觉会让我觉得浑身不干净、很烦躁。
63. 出现月经出血没完没了，我不知道这种日子什么时候是个头。
64. 异常子宫出血会让我担心这是身体衰老、不再有活力的信号。
65. 出现异常子宫出血，我不太愿意跟家人朋友聊，会觉得给他们添麻烦。
66. 我一辈子都很要强，出现异常子宫出血就被难住了，真没用。
67. 出现异常出血，家里的活儿（做饭、家务）我都会干不动。
68. 爱跳的广场舞或兴趣爱好/参加的聚会活动，出现异常子宫出血后会让我失去精力参加。
69. 我担心长期异常子宫出血、月经不规律下去，会成为孩子或家人的累赘。
70. 出现异常的、不规律的子宫出血会影响夫妻或伴侣感情，让对方嫌弃。
71. 出现异常子宫出血，我希望家人能多体谅我，但又不想让他们担心。
72. 我已经没有生育计划，异常子宫出血会让我害怕拖成癌。
73. 近两周做事提不起劲或没兴趣
74. 近两周感觉心情低落、沮丧或绝望
75. 近两周入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
76. 近两周感觉疲乏或没活力
77. 近两周食欲不振或吃太多
78. 近两周，觉得自己很遭、自己很失败，或觉得让自己和家人失望
79. 近两周，对事物专注有困难，例如阅读或看电视
80. 近两周，动作说话速度慢到别人已经察觉，或正好相反，如烦躁或坐立不安，动来动去的情况胜于平常
81. 近两周，感到心情低落、沮丧或绝望
82. 近两周，感到紧张、焦虑或急切
83. 近两周，不能停止或控制担忧
84. 近两周，对各种各样的事情担忧过多
85. 近两周，很难放松下来
86. 近两周，由于不安而无法静坐
87. 近两周，变得容易烦恼和急躁
88. 近两周，感到害怕，似乎有可怕的事情方式
89. （近一月每周出现3次）入睡时间（关灯后到睡着的时间）
90. （近一月每周出现3次）夜间清醒
91. （近一月每周出现3次）比期望的时间早醒
92. （近一月每周出现3次）总睡眠时间
93. （近一月每周出现3次）总睡眠质量（无论睡多长）
94. （近一月每周出现3次）白天情绪
95. （近一月每周出现3次）白天身体功能,体力和精力，如记忆力、认知力或注意力）
96. （近一月每周出现3次）白天思睡
更多问卷 复制此问卷