某三甲医院长期住院儿童同伴交往、家庭依恋及相关因素调查问卷

尊敬的家长/陪护家属：

您好！本次问卷旨在了解长期住院儿童的同伴交往模式、家庭依恋现状及相关影响因素，为改善住院儿童的心理状态和生活质量提供参考。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密您和孩子的个人信息，请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的理解与配合！

填写说明：请仔细阅读每一道题目，根据孩子的真实情况，在对应选项上打“√”；若题目中无完全符合的选项，选择最接近的一项即可。

一、一般资料（8题）
1.

孩子的性别

2.
孩子的年龄
3.
孩子住院时长
4.
孩子的住院病因（可多选）
5.
您与孩子的关系
6. 家庭常住人口数
7. 家庭月收入水平
8.
孩子住院期间，陪护人员是否固定
二、儿童知觉父母冲突量表（CPIC）相关（6题）
9.
你觉得爸爸妈妈经常吵架吗？
10.
爸爸妈妈吵架时，声音会很大、很凶吗？
11.
爸爸妈妈吵架后，能很快和好吗？
12.
你觉得爸爸妈妈吵架是因为你吗？
13.
爸爸妈妈吵架时，你会觉得害怕吗？
14.
爸妈妈吵架后，会不理对方好几天吗？
三、亲子依恋量表相关（8题）
15.
当你在医院感到难过时，会主动找陪护你的家人倾诉吗？
16.
陪护你的家人能及时发现你不开心，并安慰你吗？
17.
你觉得陪护你的家人很了解你内心的想法吗？
18.
当你遇到困难时，你相信陪护你的家人会帮助你吗？
19.
你愿意和陪护你的家人分享你在医院的趣事吗？
20.
当陪护你的家人批评你时，你会觉得他/她不喜欢你吗？
21.
你会主动抱着陪护你的家人，表达你的喜欢吗？
22.
如果陪护你的家人离开医院一会儿，你会感到不安吗？
四、儿童焦虑情绪障碍筛查量表（SCARED）相关（7题）
23.
你会害怕和陪护你的家人分开吗？
24.
当医院里有其他小朋友时，你会主动和他们打招呼、一起玩吗？
25.
你会经常感到肚子痛、头痛，或者觉得身体不舒服吗？
26.
你会突然感到很害怕、心跳很快，好像要发生不好的事情吗？
27.
你会担心自己的病情不好，或者担心不能快点出院吗？
28.
在医院里，你会觉得自己不如其他小朋友吗？
29.
你会因为担心某件事，而睡不着觉或者吃不下饭吗？
五、同伴交往模式相关（6题）
30.
你在医院里有认识的小朋友吗？
31.
如果看到其他小朋友在玩，你会主动加入他们吗？
32.
你会主动和医院里的小朋友分享你的玩具或零食吗？
33.
当其他小朋友邀请你一起玩时，你会答应吗？
34.
你和医院里的小朋友一起玩时，能友好相处、不吵架吗？
35.
如果没有小朋友和你玩，你会觉得孤单吗？
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