请您根据实际情况填写以下信息：
※本资料由您的服务机构保管并负责保密。特殊情况详见心理咨询协议。
心理咨询服务知情同意书
关于本协议：本协议是保障心理咨询过程正常开展的基本框架，为了您的咨询能顺利有效的进行，请仔细阅读以下内容并签名表示同意。如有疑问，请在第一次咨询中向您的咨询师提出。
关于疗效：心理咨询师将按照职业要求努力为本人和/或家属提供心理辅导服务，但鉴于个体差异的存在，该服务不承诺疗效。
保密性：未经本人和/或家属同意，上述服务中，心理咨询师有责任不在任何非专业讨论范围泄露所谈及的任何内容和测评结果。在专业讨论中，心理咨询师有责任隐去本人和/或家属的真实姓名。但本项条款不适于下列情况：当本人和/或家属有自伤、自杀，伤害他人，儿童虐待，或被司法质询时。
危机干预：在咨询期间不能有自残、自伤、自杀的行为。如有紧急情况请拨打危机干预热线：01082951332、12356。
平行治疗：药物治疗、理疗等其他疗法与心理咨询可以同时进行，相互间不会有负面影响。如果您同时在进行其他方式的治疗，请告诉您的咨询师。
非药物治疗：心理咨询非医疗性质，不涉及治疗、诊断、药物使用范围。心理咨询不适宜被诊断为精神重症疾病患者。
禁止与咨询师发生私人关系：为保证咨询的有效性及来访者权益，来访者与咨询师需保持单纯的咨询关系，在咨询之外不发生任何私人联系（包括但不限于私下联系、约会、送礼、金钱交易、性关系等有违咨询伦理的行为）。
生命责任：在咨询过程中，来访者需对自己的生命人身安全负责。
关于转介：前1-4次咨询有评估性质，基于咨访关系不匹配及其他原因（身心疾病及不可抗力），咨询师可以与来访者商议转介，以便来访者能获得更合适的帮助；若来访者可提出中止咨询，中止前需进行一次咨询。
咨询时间和收费：
前4次心理咨询免费，第5次开始200元/次。您可以随时终止咨询。
每次咨询不足60分钟按60分钟计费，超过60分钟以实际发生的时间计费；支付方式为：咨询前预付费。
咨询的一般面谈时间是每次60分钟，特殊情况下咨询时间可以适当延长。
您可以和您的咨询师或咨询助理一起商定下次咨询时间。如果是面询请您准时在预约时间内到达心理咨询室接受咨询；如果是视频咨询或电话咨询请您准时在预约时间内拨打老师的视频或电话，接受咨询。
1) 如果您取消预约，请务必在预定好的咨询时间之前（至少提前24小时），及时通过电话、微信、短信的方式通知。以便咨询师可以重新安排工作日程。如果未提前24小时取消预约，咨询将照常收费。
2) 如果您在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,此次咨询仍按标准收费，费用从预先约定的时间起算。
3) 如果咨询师迟到，15分钟以内，咨询时间将向后推迟相应时长；咨询师迟到超过15分钟，咨询师需完成整节咨询时长，且只收一半咨询费用。如果当次无法完成，可以协商延后。
4) 以下几种特殊情况下发生的延迟，不会为此减免费用：
① 咨询师因为生病、公交事故等不可抗拒因素而迟到；
② 咨询师遇到突发的危机干预咨询必须处理，并延迟您的咨询的开始；
③ 如果此类特殊情况发生，咨询助理会尽量提早通知到您，以避免您的私人安排受影响。当次咨询不收费，咨询师也不需要补做咨询，咨询时间另行协商延期进行。
5) 如果咨询师要取消已经预约好的咨询时间，我们必须提前至少24小时通知到您，如果违反，则本次咨询改期进行且不收费。
6) 在有关咨询时间设定方面，如果您和您的咨询师有根据情况特殊的约定和要求，可以根据双方的约定写明体现在本确认书最后一页的“未尽事宜”一栏。
关于心理咨询师的职责和来访者的权利说明
咨询过程中，咨询师的责任、权利和义务：
A. 责任：
1) 严格遵守国家有关法律法规；
2) 与来访者建立平等友好的咨询关系；
3) 严格遵守保密等咨询行业伦理原则；
4) 向来访者介绍自己的受训背景；
5) 承诺为签署本咨询确认书来访者提供心理咨询、心理辅导服务。
B. 权利：
1) 有权了解与来访者心理问题有关的个人资料；
2) 有权选择合适的来访者；
3) 基于对来访者负责的态度或咨询师对自身咨询工作能力有限性的评估，有权提出转介或中止咨询。
C. 义务：
1) 心理咨询师不得因来访者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者；
2) 心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让来访者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及来访者自身的权利和义务；
3) 心理咨询师在对来访者进行工作时，应与来访者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些咨询方法）应与来访者达成书面协议；
4) 心理咨询师与来访者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系），更不得利用来访者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行；
5) 心理咨询师必须保证胜任能力，定期参加专业学习和接受督导。
咨询过程中，来访者与咨询师有其相应的责任、权利和义务。
来访者及其监护人的权利和义务：
A. 权利：
1) 来访者可以根据个人意愿选择咨询师；
2) 对咨询进程不满意可要求更换咨询师或转介；
3) 对咨询方案、咨询收费、咨询时间有知情权和选择权。
B. 义务：
1) 遵守咨询机构的有关规定；
2) 遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则；
3) 来访者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况请提前至少24小时通知咨询师。
关于保密
保密资料：即心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、其他资料，均属专业信息，应在严格保密的情况下进行保存。
咨询中双方不录音，不录像，如需录音、录像需要双方协商，并承担相应的伦理责任。
为保证咨询效果，咨询过程会进行录音或录像，录音录像资料仅供督导或咨询师个人学习使用，录音录像资料会在咨询结束后1-2个月内删除，请知悉。
我了解：咨询中所涉及的我的个人隐私及相关资料，都将受到严密保护，不会在任何场合公开。
保密例外
1) 经过我的书面同意
2) 法律规定的例外情况
在下列情况中，您的咨询师可以不经过您的同意或授权，使用或披露您的个人信息。
① 虐待儿童、老人和残疾人员：如果您的咨询师有合理理由相信，有儿童、老人和残疾人员正被虐待、忽视或压迫，或者是处于一个受虐待、忽视或压迫后的状况中，她/他必须依照法律规定，立即向有关部门报告相关信息。
② 司法或行政程序: 我们将在法律范围内最大限度保护您的信息。不过，如果是法庭命令我们披露信息，我们不得不提供。如果您被卷入或在考虑一场诉讼，您应该咨询您的律师以确定法院是否命令我们披露信息。另外，根据我国法律规定，咨询师的保密性不得与现行国家法律法规冲突。
③ 严重威胁到健康或安全：如果您的咨询师认为您将对自己或他人构成明显和实质性的严重伤害的危机/风险，她/他可以把您的相关机密资料透露给公安机关、潜在的受害者、其他专业人员或您的家人，以防范/阻止此类伤害的发生。
④ 如果您向您的咨询师传达您即将对一个或多个明确的受害人实施严重的身体伤害或死亡的行为，同时您的咨询师也确信您的意图和能力足以实施此类威胁，那么她/他必须依法作出行动，以防范/阻止此类伤害的发生。
3) 对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及撰写。
我们所有的专业工作人员都必须遵守同样的保密规则。所有的咨询助理也都经过隐私保密规则的培训，并且承诺未经专业工作人员的批准不会透露任何消息给咨询以外的人。
我已经阅读理解并同意上述条款。我对所提供的信息承担一切法律责任。
本人和/或家属签字：
咨询师签字：
日 期：