老年髋关节置换术观察组术前
1. 研究分组（干预前确定，不可更改）:
对照组：常规护理组
观察组：ERAS疼痛护理干预组
2. 评估时点:
术前
术后1周
术后1个月
3. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
4. 您的性别:
男
女
5. 婚姻状况:
已婚
未婚
丧偶
离异
6. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
7. 居住情况:
独居
与家人同住
与其他人员同住
8. 家庭人均收入：
＜2000
2000-5000
＞5000
9. 医疗费用支付方式
职工医疗保险
居民医疗保险
商业医疗保险
自费
10. 本次髋关节置换术主要原因:
股骨颈骨折
股骨头坏死
髋关节骨关节炎
其他
11. 手术侧别:
左侧
右侧
双侧
12. 麻醉方式：
全麻
椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻）
其他
13. 您是否合并其他疾病
是
否
14. 您合并的疾病有哪些
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
其他
15. 疼痛年限
A.＜3年
B.3-5年
C.＞5年
16. 数字评定量表（NRS），现对您目前疼痛情况进行评估，根据数字评定量表，如实的进行勾选（1分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛）
1分（无痛）
2分
3分
4分
5分（中度疼痛）
6分
7分
8分
9分
10分（最剧烈疼痛）
17. 您对当前疼痛控制效果的满意度:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
18. 您的髋关节疼痛程度如何?
A. 无疼痛（44分）
B. 活动后稍有疼痛，不影响日常活动（40分）
C. 一般活动后不影响，过量活动后偶有中度疼痛（30分）
D. 可忍受，日常的稍受限，但能正常工作，偶用止痛药（20分）
E. 有时剧痛但不必卧床，活动严重受限经常使用止痛剂（10分）
F. 因疼痛被迫卧床，卧床仍剧痛（0分）
19. 您是否存在跛行?
A. 无跛行（11分）
B. 轻度跛行（8分）
C. 中度跛行（5分）
D. 重度跛行（0分）
20. 您行走时是否需要辅助器具?
A. 无需辅助（11分）
B. 长距离需单手杖（7分）
C. 大多时间需单手仗（5分）
D.简单拐（3分）
E.需双手仗（2分）
F. 需双拐或不能行走（0分）
21. 您的最大行走距离是多少?
A. 无限制（11分）
B. 600米（8分）
C. 200-300米（5分）
D. 限于室内（2分）
E. 卧床/轮椅（0分）
22. 您上下楼梯的情况如何?
A. 正常上下（4分）
B. 扶扶手上下（2分）
C.需人辅助（1分）
D. 无法上下（0分）
23. 您穿脱鞋袜的情况如何?
A. 轻松（4分）
B. 困难（2分）
C. 不能（0分）
24. 您坐着的情况如何?
A. 可舒适坐任意椅子＞1小时（5分）
B. 可舒适坐高椅子＞0.5小时（3分）
C. 在任何椅子上都不舒服（1分）
25. 您能否乘坐公共交通?
A. 可乘坐公共交通（1分）
B. 不能乘坐（0分）
26. 您是否存在以下任一畸形?无下列畸形得四分每有一项畸形减一分。固定屈曲畸形 ＜30°；固定内收畸形 ＜10° ；固定内收畸形 ＜10°；肢体缩短 ＜ 3.2cm
A. 无以上畸形（4分）
B.有以上一种畸形(3分)
B.有以上两种畸形(2分)
B.有以上三种畸形(1分)
B.有以上四种畸形(0分)
27. 您的髋关节活动度总和（屈曲+外展+内收+外旋+内旋）为?
A. 210°–300°（5分）
B. 160°–209°（4分）
C. 100°–159°（3分）
D. 60°–99°（2分）
E. 30°–59°（1分）
F. 0°–29°（0分）
28. Harris总分:______
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