多发性骨髓瘤患者骨痛程度与生活质量的调查

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来填写此份调查问卷。填写此份调查问卷的目的是了解在化疗期间您的骨痛程度和生活质量。此份调查问卷采用匿名的方式填写，不会泄露您的任何个人信息，请您仔细阅读每一个题目，并选择出最能准确体现您实际情况的选项，所有的答案没有对错之分，调差结果仅供学术研究所用。
第一部分：基本信息
1.您的性别
2.您的年龄
3.您的文化程度
第二部分：疼痛程度
VAS疼痛评分
第三部分：焦虑情况（HAMA量表）
1.焦虑心境：担心，预感有最坏的事要发生，感到害怕，容易激惹
2.紧张：紧张感，易疲劳，惊跳反应，感动后易流泪，颤抖，感到不安， 不能放松
3.害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或人多的地方
4.失眠：难于入睡，易醒，睡得不深和醒后感疲倦，多梦，做噩梦，夜惊
5.认知功能：注意力不能集中，记忆差
6.抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏愉快感， 抑郁，早醒，昼轻夜重
7.肌肉症状：肌肉酸痛，肌肉抽动，活动不灵活，肌阵挛性抽搐，磨牙，声音 发抖，肌张力增加
8.感觉症状：耳鸣，视物模糊，发冷发热，软弱无力，刺痛感
9.心血管症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心跳脱漏
10.呼吸症状：胸闷或紧缩感，窒息感，叹息，呼吸困难夜惊
11.胃肠道症状：吞咽困难，腹痛胀痛，灼烧感，腹胀，恶心，呕吐，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘
12.生殖泌尿症状：尿频，尿急，闭经，月经量多，性冷淡，早泄，性欲减退，阳痿
13.自主神经症状：口干，潮红，苍白，易出汗，眩晕，紧张性头痛，毛发竖起
14.会谈时行为表现：坐立不安，烦躁或踱步，手颤抖，皱眉，表情僵硬，叹息或呼吸 急促，面色苍白，不时吞咽等
第四部分：抑郁情况（HAMD量表）
1.抑郁情绪
2.有罪感
3.自杀
4.入睡困难
5.睡眠不深
6.早醒
7.工作和兴趣
8.阻滞
9.激越
10.精神性焦虑
11.躯体性焦虑
12.胃肠道症状
13.全身症状
14.性症状
15.疑病
16.体重减轻（体重记录：0=1周内减<0.5kg；1=减≥0.5kg；2=减≥1kg）
17.自知力
第五部分：生活质量情况(SF-36问卷)

1.总体来讲，您的健康状况是:
2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
  • ①限制很大
  • ②有些限制
  • ③毫无限制
(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
(3)手提日用品。如买菜、购物等:
(4)上几层楼梯:
(5)上一层楼梯:
(6)弯腰、屈膝、下蹲:
(7)步行1500米以上的路程:
(8)步行1000米的路程:
(9)步行100米的路程:
(10)自己洗澡、穿衣:
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
  • ①是
  • ②不是
(1)减少了工作或其他活动时间:
(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
(3)想要干的工作或活动种类受到限制:
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
  • ①是
  • ②不是
(1)减少了工作或活动时间:
(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
(3)干事情不如平时仔细:
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
9.您觉得生活充实:
10.您是一个敏感的人：
11.您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
12.您的心理很平静:
13.您做事精力充沛:
14.您的情绪低落:
15.您觉得筋疲力尽:
16.您是个快乐的人:
17.您感觉厌烦:
18.不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):
19.我好像比别人容易生病:
20.我跟周围人一样健康:
21.我认为我的健康状况在变坏:
22.我的健康状况非常好:
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