妊娠期妇女口腔健康问卷调查[复制]
您好！这是一份关于妊娠期妇女口腔健康的调查问卷。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
1. 序号
2. 姓名
3. 年龄
4. 孕周
5. 孕前体重
6. 目前体重
7. 最高学历
初中及以下
高中及中专
本科及大专
硕士及以上
8. 目前工作状态
在岗
不在岗
9. 支付方式
自费
医保
10. 家庭人均月收入
≤1000元
1001~2999元
3000~4999元
≥5000元
11. 糖尿病史
有
无
12. 高血压病史
是
否
二、下面是关于您的口腔健康态度和知识的提问选择题，只选择一个答案
13. 怀孕前要做口腔检查不能带着口腔疾病怀孕
正确
不正确
不知道
14. 孕前需要进行口腔检查吗
需要
不需要
不知道
15. 妊娠期更要注意口腔卫生
正确
不正确
不知道
16. 孕期口腔疾病可以引起早产和低体重儿
正确
不正确
不知道
17. 妊娠期间患有口腔疾病应该及时就医
应该
没必要
不清楚
18. 妊娠期间患有口腔疾病应该在哪个时间段治疗较为安全
妊娠早期
妊娠中期
妊娠晚期
任何时间
不清楚
19. 你认为下面的说法是否正确
正确
不正确
不知道
刷牙时牙龈出血是正常的
刷牙对预防牙龈出血没有用
氟化物对保护牙齿没有用
窝沟封闭可保护牙齿
口腔疾病可能会影响全身健康
三、下面是关于您的口腔健康行为的提问选择题，只选择一个答案
20. 您每天刷几次牙
吃完东西就刷
2次
1次
0次
21. 您每次刷牙的时间
≥2分钟/次
<2分钟/次
22. 您多长时间更换一次牙刷
≤3个月
3-5个月
6-12个月
刷毛无法使用时
23. 您的刷牙方式是
巴氏刷牙法
竖刷
横刷
随便刷
24. 您每天刷牙时用的是含氟牙膏吗
是
否
不清楚
25. 您多久使用一次邻面清洁工具（牙线、冲牙器、牙间隙刷等）
≥2次/天
1次/天
<1次/天
从不使用
26. 您是否有定期（每1年或者每2年）洁牙的习惯
是
否
27. 您在孕前是否出现过牙痛等口腔不适
是
否
28. 您在备孕期是否到口腔科进行过检查
是
否
29. 您在孕期是否出现口腔不适
是
否
30. 您在孕期是否到口腔科进行过检查
是
否
31. 您怀孕前每天进食甜食的频率如何（甜食包括饼干、蛋糕、面包、糖果、糖水、可乐等碳酸饮料）
＜1次/天
1-2次/天
≥3次/天
32. 您怀孕后每天进食甜食的频率如何（甜食包括饼干、蛋糕、面包、糖果、糖水、可乐等碳酸饮料）
＜1次/天
1-2次/天
≥3次/天
33. 您晚上刷牙之后是否进食
是
否
有时
34. 姓名
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