胃肠道生活质量指数（GIQLI）+Morisky用药依从性

第一页为胃肠生活质量量表（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）


采用胃肠道生活质量指数，核心胃肠道症状维度（19条目）评估患者生活质量。量表基于原版36题筛选，覆盖腹痛、腹胀、排便异常等核心症状。所有条目采用0~4级评分(0级=极重,4=完全没有），总分0~76分，得分越高，生活质量越好


积分标准:A:0分；B:1分；C:2分；D:3分；E：4分；


所有题目积分相加即为总


第二页为morisky用药依从性量表


十分感谢您的配合！！！

姓名：
性别：
年龄：
1. 在最近二周内，腹痛发生情况(有否腹痛多或少):
2. 在最近二周内，胃(上腹)饱账感出现情况:
3. 在最近二周内，腹部胀气出现情况:
4. 在最近二周内，肛门排气出现频率:
5. 在最近二周内，嗳气(胃内气体从口中流出)发生频率:
6. 肠鸣音(腹内肠子咕嘈声)出现情况:
7. 在最近二周内，大便次数过多发生情况:
8. 在最近二周内，进食时无良好食欲:
9. 在最近二周内，由于疾病原因必须放弃进食某种喜欢的合物:
10. 在最近二周内，反胃(胃内食物或液体从嘴角流出)情况:
11. 在最近二周内，进食速度受限制;
12. 在最近二周内，吞咽食物困难:
13. 在最近二周内，便急发生情况:
14. 在最近二周内，腹泻发生情况:
15. 在最近二周内，便秘发生情况:
16. 最近两周内，恶心出现情况:
17. 最近两周内，便血发生情况:
18. 在最近两周内，烧心(胃灼烧感)发生情况:
19. 在最近两周内，大便失禁发生情况:
1.您是否有时忘记服药
2.您是否有时不注意服药
3.您自觉情况好转后，是否会自行停药
4.您服药后自觉症状更糟时是否曾停止服药
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