中医膏方调理四诊信息采集表

1. 姓名：____________________
2. 性别：_____
3. 年龄：_____
4. 身高：_____
5. 体重：_____
6. 怕冷还是怕热？
7. 出汗情况：
8. 头部感觉：
9. 眼睛：
10. 口咽部：
11. 耳部：
12. 胸部：
13. 胃脘部（胃）：
14. 腹部：
15. 腰背部：
16. 四肢：
17. 皮肤：
18. 饮食：
19. 口味偏好：
20. 大便：
21. 质地：
22. 小便：
23.  睡眠：
24. 精神情绪：
【填空题】
25. - 既往疾病：__________
26. - 过敏病史：__________
27. - 手术病史：__________
28. - 月经/带下情况（女）：__________
29. 除以上问题，是否有特殊不适，若无填“否”，若有请详细说明
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