高一（24）班新生入学调查问卷（家长版）
亲爱的家长朋友:
您好！因为有缘，我将和你们一起携手
走过这段美好时光。孩子的成长是学校、
家庭、社会三方面努力的综合工程。为更
好了解孩子，帮助孩子尽快适应新班级，
也为了家校合作，形成合力，希望各位家
长在百忙之中，能够根据实际情况，真实
客观填写问卷内容。此问卷内容仅班主任
知道，严格保密。谢谢合作!
1. 孩子的姓名
2. 您是孩子的
A、爸爸
B、妈妈
C、其他（写出具体情况）
3. 您是否愿意加入班级家庭委员会（家委），参与家校共建工作?
A、非常愿意
B、可以考虑
C、暂时没有意愿
4. 孩子是否是单亲家庭
A、否
B、是，随爸爸生活
C、是，随妈妈生活
5. 孩子父亲的姓名和工作单位
6. 孩子母亲的姓名和工作单位
7. 您孩子有网瘾吗？或者游戏成瘾吗?
是
否
8. 您跟孩子的亲子关系融洽吗?
A.融洽，无话不谈
B.还可以，孩子有事会跟我说
C.不融洽，一说就吵
D.其他（写出具体情况）
9. 孩子接受家庭教育的情况如何?
A、比较听话
B、偶有顶撞父母
C、不服管教，经常顶撞父母
D、其他
10. 今年寒假孩子是怎样度过的?【多选题】
A、在培训机构或者家中学习
B、参加兴趣班
C、外出旅游
D、玩手机，玩游戏，上网过瘾
E、与家人在一起，轻松中度过，没什么特意安排
F、其他（写出具体情况）
11. 在教育孩子方面，您最大的烦恼是?【多选题】
A、没时间教育
B、不知道如何教育
C、教育意见不一致
D、其他（写出具体情况）
12. 当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？
A、每次都给
B、偶尔发现了就管
C、没有
D、小孩的事不需要管
E、想给但是不知道怎么给
13. 您孩子的人际交往情况
A、平时不太爱说话，不愿意和陌生人交流
B、平时比较活跃，能逐渐与陌生人交流
C、平时非常活跃，能主动与他人(包括陌生人）交流，态度自然，大方
14. 您觉得孩子最大的优点是？最需要改进的是？
15. 孩子是否自己管理自己的手机?(没有写“无”，如有，请注明手机号码。)
16. 孩子身体有无要老师特别注意的?（没有写“无”，有请注明）
17. 孩子心理上有无要老师特别关注的?（没有写“无”，有请注明）
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