社区老年人设计养老需求调查问卷
1. 您的年龄范围
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
养老院居住
其他
4. 您自评的整体健康状况
很差
1
2
3
4
5
很好
5. 您是否患有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
呼吸系统疾病
其他
6. 请评价您的日常活动能力
完全依赖
部分依赖
基本自理
完全自理
行走
洗澡
穿衣
进食
如厕
7. 您最需要的养老服务类型
医疗保健
家政服务
餐饮配送
精神慰藉
文娱活动
紧急救助
其他
8. 请对上述养老服务需求按重要性排序
医疗保健
家政服务
餐饮配送
精神慰藉
文娱活动
紧急救助
其他
9. 您对社区现有服务的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
医疗服务
安全环境
娱乐设施
社区活动
环境卫生
10. 您使用过哪些社区养老服务
健康检查
安全巡逻
老年活动室
社区食堂
志愿者服务
其他
11. 您向其他老年人推荐本社区养老服务的可能性有多大？
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
12. 请分配您对养老服务的精力投入比重
医疗保健
家政服务
精神活动
社交娱乐
13. 您对社区养老服务有哪些具体的建议或意见
14. 您认为社区在养老方面还有哪些需要改进的地方
关闭
更多问卷
复制此问卷