老年脑梗死患者主观幸福感现状及相关因素分析
1-20:一般资料调查表
21-30:社会支持评定量表
31-44:医院焦虑抑郁量表
45-68:纽芬兰大学幸福度量表(
我们想问一些关于你的日子过的怎么样的问题。在最近几个月里,你是否有下面所描述的感受
?如果符合你的情况,答“1=是”,如不符答“2=否”,如感到不清楚答“3=不知道”。请将所选数字写在题号后[]内。)
1. 年龄:( )岁
2. 性别:
男
女
3. 居住状况:
独居
和配偶居住
和子女居住
养老院
4. 病程:( )天
5. 医保支付类型:
全自费
居民医保
异地医保
6. 婚姻:
已婚
未婚
丧偶
离婚
7. 文化程度:
小学及以下
初中或中专
大专以上
8. 吸烟史:(吸烟量≥1支/d,时间≥1年)
有
无
9. 饮酒史:(饮酒量≥100 m L/d,时间≥1年)
有
无
10. 身体质量指数BMI:
11. 家庭人均年收入: 元/年
12. 糖尿病史:
有
无
13. 高血压病史:
有
无
14. 合并肢体运动障碍:
有
无
15. 梗死部位:
腔隙性
前循环
后循环
多发性
16. 是否行DSA造影检查:
有
无
17. 是否行支架植入术:
有
无
18. 发作的频次:
第一次
第二次
多次发作
19. 日常生活能力评分:
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
完全依赖
20. 患者疾病相关知识知晓率:
高
中
低
21. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
一个也没有
1—2个
3-5个
6个或6个以上
22. 近一年来您:(只选一项)
远离家人,且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
23. 您与邻居:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
24. 您与同事:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
25. 从下列家庭成员得到的支持和照顾,写出大致程度分为无、极少、一般、全力支持
1、
夫妻(恋人)
无
极少
一般
全力支持
26. 从下列家庭成员得到的支持和照顾,写出大致程度分为无、极少、一般、全力支持
2、
父母
无
极少
一般
全力支持
27. 从下列家庭成员得到的支持和照顾,写出大致程度分为无、极少、一般、全力支持
3、儿女
无
极少
一般
全力支持
28. 从下列家庭成员得到的支持和照顾,写出大致程度分为无、极少、一般、全力支持
4、兄弟姐妹
无
极少
一般
全力支持
29. 从下列家庭成员得到的支持和照顾,写出大致程度分为无、极少、一般、全力支持
5、其他
成员(如嫂子)
无
极少
一般
全力支持
30. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
(1)无任何来源。
(2)下列来源(可选多项)
配偶;
其他家人;
朋友;
亲戚;
同事;
工作单位;
党团工会等官方或半官方组织;
宗教、社会团体等非官方组织;
其它(请列出)
31. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
(1)无任何来源。
(2)下列来源(可选多项)
配偶;
其他家人;
朋友;
亲戚;
同事;
工作单位;
党团工会等官方或半官方组织;
宗教、社会团体等非官方组织;
其它(请列出)
32. 您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1-2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
33. 您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
只靠自己,不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
34. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
35. 我感到紧张(或痛苦)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
36. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
37. 我感到有点害怕,好象预感到有什么可怕事情要发生
非常肯定和十分严重
是有, 但并不太严重
有一点,但并不使我苦恼
根本没有
38. 我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
39. 我的心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时,但并不经常
偶然如此
40. 我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
41. 我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
42. 我对自己的仪容(打扮自己) 失去兴趣
肯定
并不像我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍像以往一样关心
43. 我有点坐立不安,好象感到非更活动不可
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
44. 我対一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
但几乎从来不这样做
45. 我有一种恐慌感
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
46. 我好象感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
47. 我感到有点害怕,好象某些事情在往坏的方向发展
根本没有
有时
很经常
非常经常
48. 我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
49. 你处于巅峰状态吗?
是
否
不知道
50. 你情绪很好吗?
是
否
不知道
51. 你对自己的生活特别满意吗?
是
否
不知道
52. 你感到很走运吗?
是
否
不知道
53. 你烦恼吗?
是
否
不知道
54. 你非常孤独或与人疏远吗?
是
否
不知道
55. 你忧虑或非常不愉快吗?
是
否
不知道
56. 你会因为不知道将会发生什么事情而担心吗?
是
否
不知道
57. 你为自己目前的生活状态感到哀怨吗?
是
否
不知道
58. 总的来说,生活处境变得使你满意吗?
是
否
不知道
59. 这段时间是你一生中最难受的时期吗?
是
否
不知道
60. 你像年轻时一样高兴吗?
是
否
不知道
61. 你所做的大多数事情都单调或令你厌烦吗?
是
否
不知道
62. 过去你感兴趣做的事情,现在仍然乐在其中吗?
是
否
不知道
63. 当你回顾一生时,感到相当满意吗?
是
否
不知道
64.
随着年龄的增加,一切事情更加糟糕吗
?
是
否
不知道
65. 你感到很孤独吗?
是
否
不知道
66. 今年一些小事使你烦恼吗?
是
否
不知道
67. 如果你能随便选择自己的住处的话,你愿意选择哪里?
是
否
不知道
68. 有时你感到活着没意思?
是
否
不知道
69. 你现在和年轻时一样快乐吗?
是
否
不知道
70. 大多数时候你感到生活是艰苦的?
是
否
不知道
71. 你对你当前的生活满意吗?
是
否
不知道
72. 和同龄人相比,你的健康状况与他们差不多,甚至更好些?
是
否
不知道
关闭
更多问卷
复制此问卷