2026\n英澳专孚\n上海暑期营学员问卷

第一部分:学员基本信息

1. 学员姓名（中文全名）:_____________

2. 学院性别

女孩男孩

3. 出生日期:____年____月

4. 年龄:____周岁（报名时请确保孩子已满6周岁）

5. 就读年级（2026年9月前）:

大班升一年级一年级升二年级二年级升三年级三年级升四年级四年级升五年级五年级升六年级预备班/小升初

6. 您从哪个城市飞往上海:________省________市

7. 计划如何抵达上海:

家长自驾送至营地乘坐飞机（包接机）乘坐高铁/火车（包接站）其他:

第二部分:英语学习背景（方便分班及教学内容调整）

8. 目前正在学习的英语课程/教材（可多选）:

Power Up剑桥少儿英语（Starters/Movers/Flyers）新概念英语（青少版/成人版）RAZReading ExplorerWondersThink其他教材请注明：未参加校外系统课程

9. 英语学习年限

不足1年1-2年3-4年4年以上

10. 是否拥有外教课

是否

11. 您认为孩子当前的英语主要困难/痛点（可多选）:

不敢开口，发音不准语法混乱，时态分不清阅读速度慢，读不懂长句词汇量不足，拼写困难听力反应慢，连读听不懂写作逻辑不清，中式英语

12. 您本次报班最想解决的问题（单选）:

攻克语法难点（时态、三单等）改善发音和口语流利度（连读、重音等）掌握阅读技巧（为小托福打基础）培养独立住宿和生活习惯

第三部分:健康与安全信息（非常重要）

13. 过敏史（药物/食物/其他）：

无有（请具体说明）：

14. 既往病史/慢性病（如哮喘、癫痫、心脏病、糖尿病等）：

无有（请具体说明及注意事项）：

15. 近期是否在服用药物？

否是（请提供药品名称、用法用量及原因）：

16. 饮食禁忌：

无清真素食忌海鲜其他：

17. 是否有需要特别关注的体制或者心理情况（如晕车、易过敏、分离焦虑等）：

第四部分:生活自理能力与行为习惯

18. 孩子能否独立完成以下事项?（可多选）

独立如厕（包括大便后擦拭干净）独立洗漱、穿衣、整理个人物品清楚表达“饿了”、“渴了”、“不舒服”等需求夜间睡觉不尿床需要生活老师提醒/协助什么?（请注明:）

19. 孩子是否有夜起习惯？是否需要起夜陪伴？

无夜起偶尔夜起（自己能解决）需要老师叫醒/陪同

20. 孩子平时与人相处的情况:

活泼开朗，容易结交朋友内向慢热，需要引导偶尔会有情绪波动，需安抚有攻击性行为（请说明:）

21. 孩子是否拥有并会使用以下通讯设备?（可多选）

无通讯设备普通手机（可通话）智能手机（可上网、玩游戏）电话手表（品牌:小天才/华为/小米/其他）平板电脑（如需携带请注明用途:）

22. 您是否同意夏令营期间由老师统一保管电子设备（除每天固定通话时间外）？

同意不同意（请说明理由）：

第五部分:住宿与接送安排

23. 孩子是否有熟悉的同伴希望同住一间宿舍?

无有（同伴姓名:）注:我们将尽量安排，最终根据年龄和实际情况协调。

24. 您对孩子室友的期望（可多选）：

同年龄段同性别（默认）无特殊要求希望安静不吵闹

25. 接送方式:

家长自行接送至上海外国语大学贤达学院需要接机/接站（请提前与您的顾问老师汇报航班/车次/到达时间）

第六部分:家长期望与建议

26.

您希望通过本次夏令营，孩子在哪些方面得到明显提升？（开放题）

27.

关于孩子的性格或习惯，您还有什么想对老师特别交代的？（如怕黑、阿贝贝等）

28. 家长姓名:___ 关系:___ 电话:___

29. 紧急联系人信息

家长1 请填入姓名关系电话

30. 家长是否陪同住宿，需要添加床位？

无1位2位3位

届时我们将安排暑期营在上海贤达学院开展，以下为虹口校区地点（崇明区/虹口区会根据最终人数情况而定）

届时我们将安排暑期营在上海贤达学院开展，以下为崇明校区地点（崇明区/虹口区会根据最终人数情况而定）

问卷到此结束，感谢您的耐心填写！我们将根据您提供的信息，为孩子准备最合适的课程和生活安排。如有疑问，可联系营地老师：ToTheMoon_River（微信）

更多问卷复制此问卷