2型糖尿病患者饮食依从性现状及其影响因素分析
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1. 性别
男
女
2. 年龄
3. BMI
身高（cm）
体重（kg）
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
5. 您的全家人均月收入是多少
3000以下
3000－5000
5000以上
6. 吸烟史
有
无
7. 饮酒史
有
无
8. 糖尿病确诊时间（年）
9. 是否学习过糖尿病相关教育
有
无
10. 是否有糖尿病并发症
有
无
该量表为糖尿病自我效能量表，以下问题是想了解您在做糖尿病自我管理时的信心，从1分到10分，分别代表从完全没信心可以做到到完全有信心可以做到，请您选择与您最相近的一项
11. 有需要时，我有能力自行监测血糖
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
12. 当我的血糖太高时，我有能力自己调整我的血糖（例如：食不同种类的食物）
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
13. 当我的血糖太低时，我有能力自己调整我的血糖（例如：食不同种类的食物）
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
14. 我有能力选择最有利于我的健康的食物
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
15. 我有能力选择不同种类的食物来维持健康的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
16. 有能力将我的体重控制在理想范围内
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
17. 我有能力自行检查我的脚（例如：伤口或起水泡）
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
18. 我有能力做足够的运动
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
19. 当我生病时，我仍然能维持我的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
20. 大部分的时间内我都能遵从我的健康饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
21. 当医生建议我多做一些身体活动时，我有能力确实做到
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
22. 当我身体活动量增加时，我有能力自行调整我的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
23. 当我外出时，我仍然能遵循健康的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
24. 当我外出时，我有能力将不同的食物分类，并维持我的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
25. 在特殊节日时，维持我的饮食计划能遵循健康的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
26. 当我外出就餐或参加聚会时，我有能力选择不同种类的食物，并维持我的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
27. 当我面对压力或焦虑时，我仍然能维持我的饮食计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
28. 我每年至少看医生四次，以监测我的糖尿病情况
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
29. 我能够根据医师处方按时服药
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
30. 当我生病时，我仍然能维持我的糖尿病药物治疗
完全无法做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以做到
含量表为饮食行为依从性量表，大部分的目的是想了解您饮食行为的依从性，请您根据题目从1分到5分对自己进行打分。
31. 根据医生制定的饮食计划用餐
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
32. 进餐的时间和食量遵循计划
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
33. 进餐前计算食物的热量
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
34. 根据自身活动量摄取饮食量
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
35. 血糖控制良好
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
36. 并发症控制良好
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
37. 生活质量有所提高
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
38. 同事是否对饮食原则表示支持
支持
1
2
3
4
5
-77777
-77777
不支持
39. 家人是否对饮食原则表示支持
支持
1
2
3
4
5
-77777
-77777
不支持
40. 朋友是否对饮食原则表示支持
支持
1
2
3
4
5
-77777
-77777
不支持
41. 未来能继续遵守饮食原则
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
42. 即便周围的人不支持，也会继续遵守饮食原则
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
43. 尽管遵守饮食原则很麻烦，仍打算遵守
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
当出现以下情况时，仍能遵守饮食原则
44. 感到饮食管理很麻烦时
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
45. 聚会或应酬时
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
46. 与周围人饮食方式不同时
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
47. 血糖有波动时
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
48. 饮食不合胃口时
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
49. 心情较差时
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
50. 到外地用餐时
完全无法做到
1
2
3
4
5
-77777
-77777
完全可以做到
请您根据自身实际情况对下列表述做出您的选择
51. 我的家庭能够切实具体的给我帮助
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
-77777
-77777
极其同意
52. 在需要时，我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
-77777
-77777
极其同意
53. 我能与自己的家庭讨论我的难题
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
-77777
-77777
极其同意
54. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
-77777
-77777
极其同意
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