眩晕中医辨证论治调查问卷

本问卷用于临床科研使用，我们会遵守科研保密原则，保护好您的个人信息。感谢您参与调查研究。
一、一般资料
1.您的姓名：
2.您的性别
3.您的年龄 :   岁
4.您的身高:cm
5.您的体重:Kg
6.您的职业:
7.您的联系方式:
8.请输入您的眩晕发病时间：
9.发病至今有多久了?
10.主要诱发因素:
11.您有哪些既往疾病:
二、眩晕主症情况
1.眩晕的性质：
2.眩晕的发作特点：
3.持续时间:
4.自从发病以来，眩晕的发作次数有几次？
5.神志意识:
6.加重因素:
7.缓解因素:
8.主要伴随症状:
三、中医症状信息（请勾选符合你情况的项目）
（一）寒热与津液状态:
（二）气血精神状态:
（三）脾胃饮食状态:
（四）肾脏功能状态:
（五）疼痛与瘀血状态:
四、舌象、脉象（由医师采集后填写或参照四诊仪结果填写）
舌色:
舌苔:
舌体:
脉象:
五、中医辨证结果（医师填写）
主证:
兼证:
六、治法与方药（医师填写）
治法:
中药主方方剂
中成药：
外治疗法:
医嘱:
七、症状评分表（Likert 5 级评分，供科研 / 疗效观察用）评分标准:0 = 无，1 = 轻度，2 = 中度，3 = 明显，4 = 严重
1.眩晕:
2.头痛:
3.耳鸣:
4.耳闷:
5.恶心呕吐:
6.神疲乏力:
7.腰膝酸软:
8.失眠多梦:
9.胸闷痰多:
八、填表声明
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