标题：产后骨盆修复专业评估表

欢迎语：亲爱的宝妈，您好！为了给您提供更精准的一对一评估，请您花3-5分钟填写以下信息。您的所有资料我们将严格保密。
1. 您的姓名：
2. 您的年龄：
3. 联系电话：
4. 您的职业：
5. 第几次生产？
6. 末次生产时间：
7. 分娩方式：
8. 是否侧切或撕裂？
9. 宝宝出生体重：
10. 目前喂养方式：
11. 目前有无堵奶/涨奶困扰？
12. 您是因为什么想来看骨盆？（可多选）选项：产后臀部变宽/胯骨变大|裤子穿不进去|长短腿|腰疼/尾骨疼|耻骨联合分离疼痛|漏尿/憋不住尿|阴道松弛/膨出感|肚子收不回去|走路姿势难看|老公或家人说我屁股塌了|其他
13. 这个问题从什么时候开始？
14. 之前有没有做过修复？
15. 怀孕时胎儿位置？（可多选）选项：上怀|中怀|下怀|前壁怀|后壁怀|横位/臀位
16. 孕期有无以下情况？（可多选）选项：严重腰疼|耻骨联合分离疼痛|坐骨神经痛|妊娠纹|水肿
17. 日常带娃姿势？（可多选）选项：经常单侧抱娃|经常弯腰换尿布|经常盘腿坐/跪坐喂奶|经常跷二郎腿
18. 您平时有没有这些习惯？（可多选）选项：久坐|久站|穿高跟鞋|运动习惯
19. 您是怎么知道我们店的？
20. 您有什么特别想解决的问题或担忧吗？选项：怕疼|怕没效果|怕反弹|怕推销|价格问题|其他
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