2026年老年综合评估（护士站部分）

1. 住院号

一、基本信息（护士站部分）

2. 患者姓名：

3. 性别：

男女

4. 年龄:

5. 民族

请选择

6. 身高：

7. 体重：

8. 血压

9. 患病情况:

高血压糖尿病或血糖升高冠心病COPD脑血管病帕金森病痴呆史家族哮喘关节炎风湿病恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）胃部或消化系统疾病肝脏疾病慢性肾脏疾病精神分裂症、抑郁、焦虑甲亢甲减无

10. 是否长期用药

是否

11. 吸烟史:

无有

12. 吸烟多少年:

13. 平均每天吸多少根烟:

14. 饮酒史:

从不偶尔（每月至少一次）经常（每周至少一次）每天

15. 饮酒量（ml/周）

16. 婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

17. 居住方式

配偶子女独居保姆、护工其他亲属

18. 居住地点

农村城市

19. 文化程度

小学初中高中或中专本科或大专硕士研究生及以上文盲

20. 离退休前的职业

其他专业技术人员工人农民公务员、军人个体无业

ADL评分

21.

21.进食

10分=完全独立5分=需部分帮助0分=需极大帮助

22. 洗澡

5分=完全独立0分=需他人帮助

23. 修饰

5分=完全独立（洗漱、剃须等）0分=需他人帮助

24. 穿衣

10分=可独立完成5分=需部分帮助（如协助系鞋带）0分=需极大帮助或完全依赖他人

25. 控制大便

10分=可控制大便5分=偶尔失禁0分=完全失禁

26. 控制小便

10分=可控制小便5分=偶尔失禁0分=完全失禁

27. 如厕：

10分=可独立完成10分5分=需部分帮助0分=需极大帮助或完全依赖他人

28. 床椅转移

15分=完全独立10分=需部分帮助5分=需极大帮助0分=完全依赖

29. 平地行走

15分=完全独立10分=需部分帮助5分=需极大帮助0分=完全依赖

30. 上下楼梯

10分=完全独立5分=需部分帮助0分=需极大帮助

31. 总分

32. Barthel重度依赖

是否

Morse跌倒风险评估表

33. 跌倒史:近3月跌倒史/坠床/视觉障碍(多项分数不累计)

0分=无25分=跌倒史25分=坠床史25分=视觉障碍

34. 超过1个医学诊断

0分=无15分=有

35. 行走辅助

0分=卧床休息，有他人照顾活动0分=不需要使用15分=使用拐杖，手杖、助行器30分=扶靠家具行走

36.

静脉输液/置管/使用药物(多项分数不累计)

0分=无20分=静脉输液20分=置管20分=使用跌倒高风险药物

37. 步态(多项分数不累计)

0分=正常0分=卧床0分=轮椅10分=≥70 岁10分=乏力10分=体位性低血压20分=失调20分=不平衡20分=头晕/眩晕

38.

精神状况：(多项分数不累计)

0分=有自知力15分=无自控力15分=意识障碍15分=躁动不安15分=沟通障碍15分=睡眠障碍

39. 总分

Braden压疮评分表

40.

感知能力：

1=完全受限2=大部分受限3=轻度受限4=无损害

41. 潮湿程度:

1=持续潮湿2=常常潮湿3=偶尔潮湿4=罕见潮湿

42. 活动能力：

1=卧床2=坐椅子3=偶尔步行4=经常步行

43. 移动能力：

1=完全受限2=非常受限3=轻微受限4=不受限

44. 营养摄取能力：

1=非常差2=可能不足3=充足4=非富

45. 摩擦力/剪切力

1=存在问题2=潜在问题3=不存在问题

46. 总分

睡眠

47. 睡眠障碍

无入睡困难睡不安稳早醒睡眠过多

48. 有无补觉情况

无有周末补觉有中午补觉

49.

疼痛

请选择

50. 疼痛

无（0分）有

51. 疼痛部位

头颈椎肩部腰部背部膝关节髋关节下肢指关节其他

52. 数字疼痛评分法

营养风险NRS2002评分

53. A.营养状态受损评分：（以下0-3分，取最高分）

0分1分 3个月内体重减轻＞5%1分一周内进食量较前减少25%-50%2分 2个月内体重减轻＞5%2分一周内进食量较前减少50%-75%3分 1个月内体重减轻＞5%3分一周内进食量较前减少75%-100%3分 BMI＜18.5%

54. B.影响营养状况的疾病状况得分：（取最高分）

0分=营养素需要量和正常人一样

55. 1分

恶性肿瘤髋部骨折长期血液透析COPD糖尿病慢性疾病（如肝硬化）急性发作或有新并发症

56. 2分

大的腹部外科手术卒中（进食障碍者）肺部严重感染恶性血液病

57. 3分

严重颅脑损伤（意识不清者）骨髓移植危重症患者

58. C.年龄评分：

1分=年龄≥70岁0分=年龄＜70岁

59. NRS2002分数总分

60. NRS2002

正常异常

成人住院患者营养不良评定GLIM

61. 表现型指标：

非自主型体指标重丢失低BMI肌肉减少

62. 病因型指标

摄食减少或者消化吸收障碍炎症或者疾病负担

63. 评估者：

64. 日期：

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