421班四年级家访问卷：

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一、家庭基本情况
1、孩子平时主要由谁照顾、辅导学习？
2、家庭学习环境如何（是否安静、有固定书桌等）？
3、家长每天大概能陪伴孩子学习多长时间？
二、学习情况
4、孩子在家写作业是否自觉、拖拉吗？写作业时容易出现哪些问题（分心、粗心、速度慢等）？
5、语文/数学/英语哪一科最薄弱，最需要加强？
6、孩子是否有阅读习惯，每天阅读多久？
三、性格与行为习惯
7、孩子在家性格如何（内向/外向、懂事/叛逆）？
8、有无沉迷手机、电视、游戏的情况？
9、生活自理能力如何（收拾书包、整理房间、作息规律）？
四、在校表现反馈（家长视角）
10、孩子回家后是否愿意聊学校、老师、同学？
11、家长对孩子本学期在校表现是否满意？
12、孩子在班级里有无压力、不适应或困扰？
五、家长期望与需求
13、家长对孩子本学期的目标与期望：
14、希望老师重点关注孩子哪些方面：
15、其他建议：
孩子姓名：
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