老年人社会参与调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好！本次调查旨在了解您的社会参与情况、心理感受与生活幸福感，用于学术研究。所有数据仅作统计分析，严格保密您的个人信息，问卷采用匿名形式，答案无对错之分，请您根据自身真实情况作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别：

2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您目前的婚姻状况:
5. 您的子女数量:
6. 您目前的居住情况:
7. 您的月经济收入（含退休金、保险收入、子女支付抚养费等）:
8. 您的医保类型:
9. 您的健康状况自评:
二、社区融入问卷修订版（CIQ-R）
维度1：家庭融入（Home Integration）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1. 您家中通常由谁负责购买食品杂货或其他生活必需品?
2. 您家中通常由谁负责准备饭菜?
3. 您家中通常由谁负责日常的家务劳动?
4.您家中通常由谁负责照顾孩子?
5.您家中通常由谁负责规划家庭聚会、朋友相聚等社交安排?
6.您家中通常由谁负责打理个人财务（如银行业务、缴纳账单等）?
维度2：社会融入（Social Integration）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1.您每月参与外出购物的次数大约是多少?
2.您每月参与看电影、运动、外出就餐等休闲活动的次数大约是多少?
3.您每月走访亲友的次数大约是多少?
4.您参与休闲活动时，通常是独自进行还是与他人结伴?
5.您是否有可以倾诉心事的挚友?
维度3：社会参与贡献（Productivity）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1.您外出旅行的频率是多少?
2.请根据过去1个月情况作答:您的工作状态如何?（全职/半职/无业），您参与志愿服务的频率是多少?
3.您每月走访亲友的次数大约是多少?
维度4：网络社交（Electronic Social Networking）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1.您通过互联网（如邮件、社交网站、微信、微博等）与他人进行社交联系的频率是多少?
2.您通过在线视频通话（如微信视频等）与他人进行社交联系的频率是多少?
3.您通过电话通话或短信与他人进行社交联系的频率是多少?
三、基本心理需求量表（BPNS）
指导语：下面有19条陈述，请您认真阅读每句话，并对照自己的实际情况进行选择。请在最符合您情况的选项上打“√”。1=完全不符合；2=不太符合；3=基本不符合；4=有时符合；5=比较符合；6=基本符合；7=非常符合
基本心理需求量表
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本不符合
  • 有时符合
  • 比较符合
  • 基本符合
  • 非常符合
1 我非常喜欢和我打交道的人
2 我经常觉得自己没有能力*
3 在生活中我感觉到有压力*
4 了解我的人说我会把事情完成得很好
5 我与接触过的人都会相处得很融洽
6 我常常一个人独处，没有太多的社交活动*
7 通常我很乐意表达出自己的想法和观点
8 最近我有能力去学习有趣的新技能
9 在日常生活中，我经常不得不做一些别人让我做的事情*
10 我身边的人很关心我
11 很多时候，我能从自己所做的事情中感受到成就感
12 在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受
13 在日常生活中我没有太多展示自己能力的机会*
14 我没有太多亲近的人*
15 在日常生活中我经常感到我可以做我自己
16 我周围的人一般不太喜欢我*
17 我经常感到自己能力不足*
18 在生活中，我没有太多机会去决定自己的事情*
19 人们对我都很友好

注：带“*”的题目为反向计分题，统计时需将得分转换为：8-原始得分。

四、纽芬兰纪念大学幸福度量表（MUNSH）
指导语：在最近的几个月里，您是否有以下感受。“0”表示“否”，“1”表示“不知道”，“2”表示“是”。请您根据实际情况在相应问题前打分。
纽芬兰纪念大学幸福度量表
  • 否
  • 不知道
  • 是
1.您处于巅峰状态吗？
 2.您情绪很好吗？
3. 您对自己的生活特别满意吗？
4. 您感到很走运吗？
5. 您烦恼吗？
6. 您非常孤独或与人疏远吗？
7. 您忧虑或非常不愉快吗？
8. 您会因为不知道将会发生什么事情而担心吗？
9. 您为自己目前的生活状态感到哀怨吗？
10. 总的来说，生活处境变得使您满意吗？
11. 这段时间是您一生中最难受的时期吗？
12. 您像年轻时一样高兴吗？
13. 您所做的大多数事情都单调或令您厌烦吗？
14. 过去您感兴趣做的事情，现在仍然乐在其中吗？
15. 当您回顾一生时，感到相当满巅吗？
16. 随着年龄的增加，一切事情更加糟糕吗？
17. 您感到很孤独吗？
18. 今年一些小事使您烦恼吗？
19. 如果您能随便选择自己的住处的话，您愿意选择哪里？（“现在住地”记2分，“别的住地”记0分）
20. 有时您感到活着没意思？
21. 您现在和年轻时一样快乐吗？
22. 大多数时候您感到生活是艰苦的？
23. 您对您当前的生活满意吗？（“满意”记2分，“不满意”记0分）
24. 和同龄人相比，您的健康状况与他们差不多，甚至更好些？

五、孤独部分（基于ULS-8量表修订）

说明：以下题目描述了您近1个月的感受，请根据实际情况选择最符合的选项，1=几乎没有，2=很少，3=有时，4=经常。

标题
  • 几乎没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1. 我感到与他人关系疏远
2. 我缺乏陪伴
3. 我感到被他人冷落
4. 我觉得自己不属于任何圈子
5. 我感到与周围人有很多共同点
6. 我很难找到人分享我的想法和感受
7. 我觉得身边有人真正理解我
8. 我感到自己与他人隔绝

（注：带反向计分逻辑的题目已标注选项分值，总分8-32分，得分越高孤独感越强）

六、抑郁部分（基于GDS-15量表）

说明：以下题目描述了您近1个月的状态，请根据实际情况在“是”或“否”上打“√”，无需过度思考。

1.你对生活基本满意吗？
2.你是否已经放弃了许多活动和兴趣？
3. 你是否觉得生活空虚？
4. 你是否经常感到厌烦？
5. 你大部分时间都感到开心吗？（反向计分）
6. 你是否觉得自己没有希望？
7. 你是否觉得自己没用？
8. 你是否更愿意待在家里，而不是出去做新的事情？
9. 你是否觉得记忆力比其他人差？
10. 你是否觉得现在的生活很精彩？（反向计分）
11. 你是否觉得自己的处境毫无希望？
12. 你是否觉得大多数人都比你过得好？
13. 你是否经常担心不好的事情发生？
14. 你是否觉得自己现在活着没有意义？
15. 你是否觉得自己的生活状况无法改善？

（注：反向计分题目为1、5、10题，选“是”得0分，选“否”得1分；其余题目选“是”得1分，选“否”得0分，总分0-15分，得分越高抑郁症状越明显）

以上就是本次问卷的全部内容，再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您生活愉快，身体健康！
更多问卷 复制此问卷