老年高血压患者用药安全自我管理现状及影响因素分析

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1. 性别

男女

2. 年龄

60-64岁65-74岁75-84岁85岁及以上

3. 文化程度

小学及以下初中高中及以上

4. 居住情况

独居与配偶同住与子女同住养老机构

5. 您的主要医疗费用支付方式：

城乡居民医保城镇职工医保公费医疗商业医疗保险全自费其他

6. 您确诊高血压的病程：

1年以内 1-5年 6-10年 11-20年 21年及以上

7. 您是否合并其他慢性疾病（如糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂等）：

无 1种 2种 3种及以上

8. 您近1年内是否出现过高血压药物相关的不良反应（如头晕、恶心、低血压、皮疹等）：

从未发生偶尔发生经常发生

9. 您通常多久测量一次血压：

每天测量每周2-3次每月1次身体不舒服才测几乎不测

10. 你能按医生要求的剂量服药吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

11. 你能按医生要求的次数服药吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

12. 你能按医生要求的时间服药吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

13. 血压控制正常时会自行停止服药吗？

完全做不到

5

4

3

2

1

完全能做到

14. 自觉症状加重时会自行加减药量吗？

完全做不到

5

4

3

2

1

完全能做到

15. 你能要求定期到医院复诊调整用药吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

16. 您能控制食盐摄入，每天不超过5g吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

17. 你能控制脂肪摄入，少吃肥肉和动物内脏吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

18. 你能戒酒吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

19. 你能限酒，不饮高度酒吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

20. 你能做到每餐定时定量，避免过饱吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

21. 你能做到多吃新鲜蔬菜水果吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

22. 你能控制体重吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

23. 你能每周进行规律的体育锻炼吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

24. 你能避免在血压高峰和情绪激动时运动吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

25. 你能每次运动都坚持30分钟以上吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

26. 你能定期规范测量血压吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

27. 你测量血压前能做到，休息5~10分钟吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

28. 你测量血压时能做到取坐位，手臂与心脏保持同一高度吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

29. 你能主动记录自己血压变化情况吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

30. 情绪激动时，你能主动调整自己的心态吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

31. 你能保持乐观的心态面对疾病吗？

完全做不到

1

2

3

4

5

完全能做到

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