3月13日健康体检问卷调查

非常感谢您填写健康体检问卷！本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您的个人信息隐私权，任何人或者机构未经允许或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的手机号码：
4. 出生日期： ___年 ___ 月 ___ 日
5. 请选择民族
请选择
6.

证件类型

7. 证件号码
8. 您的学历：
9. 婚姻状况：
10. 您目前从事的职业：
11. 家庭常驻地址：_________ 省 ______ 市______ 区/县，居住时长 ___年。
12. 既往史及家族史
13. 疾病名称
  • 是否存在
  • 患病时长（年）（ ）
  • 已经用药
  • 遵医嘱按时用药
  • 家族史（父母及兄弟姐妹）
糖尿病
高血压
血脂异常
冠心病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
高尿酸血症/通风
恶性肿瘤，名称：
其他疾病：
14. 药物过敏史
15.

本人手术史

16. 吸烟情况
17. 您饮酒的频率如何
18. 平均1天您的饮酒量
19.

您每次饮酒≥6单位的频率

20. 您的饮食习惯
21. 饮食口味（多选题）
22. 您每天的夜间睡眠时长____小时，午睡___分钟。
23.

睡眠质量

24. 每周有 ___次进行高强度活动？每次做多长时间？___分钟。
25. 每周有___次进行中等强活动？每次做多长时间？___分钟。
26. 每周______次步行，每次步行多长时间？______分钟。
27. 每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？___小时___分钟。
28. 广泛性焦虑自评量表（选做项目）
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1、感觉紧张、焦虑或烦躁
2、不能停止或控制担忧
3、对各种各样的事情担忧过多
4、很难放松下来
5、由于不安而无法静坐
6、变得容易烦躁或急躁
7、害怕将有可怕的事发生
29. 抑郁自评量表（选做项目）
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1、做什么事情感到没有兴趣或乐趣
2、感到心情低落
3、入睡困难、很难熟睡或睡太多
4、感到疲劳或无精打采
5、胃口不好或吃太多
6、感觉自己很糟，或失败，或让自己或家人失望
7、注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反--您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
更多问卷 复制此问卷