老年人体检健康调查表

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一.基本信息

性别：
姓名
3. 联系电话：_______________
4. 家属电话：________________
家庭住址
既往是否在本院就诊：
家属是否有医务人员：
二、既往病史（请勾选）
三、目前用药情况

是否长期服药：
服药依从性：
四、生活习惯睡眠
五、近期不适症状（近3个月）
主要异常指标：
年龄:
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