2型糖尿病患者“糖肝共管”基层模式与实践调查问卷
尊敬的受访者:
您好！非常感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本问卷旨在了解2型糖尿病患者在“糖肝共管”（即糖尿病与脂肪肝共同管理）方面的基层模式实践情况，您的回答对我们研究如何更好地开展“糖肝共管”工作至关重要。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密，请您根据自身实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.您的性别:
A.男
B.女
2.您的年龄:
A.30-40岁
B.41-50岁
C.51-60岁
D.61-70岁
E.70岁以上
3.你的健康档案或家庭医生归属哪个单位?
A.沙坪坝区回龙坝镇卫生院
B.高新区虎溪社区卫生服务中心
C.高新区香炉山社区卫生服务中心
D.其他请注明:
4.您患2型糖尿病的时长:
A.1年及以下
B.1-3年
C.3-5年
D.5-10年
E.10年以上
5.您是否同时患有脂肪肝
A.是
B.否
二、疾病诊断情况
1.您在确诊2型糖尿病后，是否进行过脂肪肝相关检查（如腹部B超、肝功能检查等）?
A.是，定期检查（每半年/一年）
B.是，偶尔检查（仅在身体不适时）
C.否，从未检查过
2.您是否了解2型糖尿病与脂肪肝之间存在关联（如糖尿病可能增加脂肪肝发病风险，脂肪肝可能影响糖尿病病情控制等）?
A.非常了解，清楚两者相互影响的机制
B.一般了解，知道两者有关联但不清楚具体机制
C.不太了解，听说过但不确定
D.不了解，从未听说过两者有关联
三、糖尿病干预与控制情况
（一）生活方式干预
1.您是否有控制饮食来管理糖尿病的习惯（如控制主食摄入量、减少高糖高脂食物摄入、规律进餐等）?
A.一直坚持，严格按照饮食计划执行
B.经常坚持，大部分时间能做到
C.偶尔坚持，有时会忘记或忍不住
D.从不坚持，饮食随意
2.您是否有规律运动的习惯来辅助控制糖尿病（如每周运动3次及以上，每次运动30分钟及以上，运动类型如快走、慢跑、太极拳等）?
A.一直坚持，严格按照运动计划执行
B.经常坚持，大部分时间能做到
C.偶尔坚持，有时会因其他事情耽误
D.从不坚持，几乎不运动
3.您是否有戒烟限酒的习惯
A.不吸烟且不饮酒
B.吸烟
C.饮酒
4.您是否有规律作息的习惯（如每天固定时间睡觉和起床，保证7-8小时睡眠）?
A.一直规律，每天作息时间基本一致
B.大部分时间规律，偶尔因特殊情况打乱
C.不太规律，经常熬夜或睡懒觉
D.非常不规律，作息时间混乱
（二）药物干预
1.您目前是否通过口服降糖药物（如二甲双胍、格列齐特等）来控制糖尿病?
A.是，严格按照医嘱按时按量服药
B.是，有时会忘记服药或自行调整剂量
C.否，未服用降糖药物
2.您是否使用胰岛素来控制糖尿病?
A.是，严格按照医嘱按时注射，掌握正确注射方法
B.是，有时会忘记注射或自行调整剂量
C.否，未使用胰岛素
3.您是否定期监测血糖（如空腹血糖、餐后2小时血糖等）?
A.每天监测
B.每周监测
C.每月监测
D.很少监测（仅在复诊时）
E.从不监测
4.您是否愿意接受可穿戴设备（市售智能手环、手表等）实时监测血糖
A.可以接受，已经再用
B.可以接受，但暂未使用
C.不接受（价格太贵、结果不准、缺乏推荐、嫌穿戴麻烦）
四、脂肪肝干预与控制情况
1.您是否饮酒
A.是（每月＞4次，每次＞2两白酒或等量酒精）
B.偶尔少量饮酒（每月≤4次，每次≤2两白酒或等量酒精）
C.否
D.既往饮酒现已戒断
2.您是否有乙肝病史
A.有（0-5年）
B.有（5-10年）
C.（10年以上）
D.无
3.您是否有针对脂肪肝进行生活方式调整（如进一步减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，增加有氧运动等）?
A.一直坚持，有专门针对脂肪肝的调整计划
B.经常坚持，在糖尿病饮食运动基础上适当调整
C.偶尔坚持，有时会忽略脂肪肝的干预
D.从不坚持，未对脂肪肝进行任何干预
4.您是否服用过治疗脂肪肝的药物（如保肝药物等）?
A.是，严格按照医嘱服药
B.是，自行购买服用（药物名称:）
C.否，未服用过任何治疗脂肪肝的药物
五、社区/镇卫生院医疗指导情况
1.您是否签约了社区卫生服务中心或镇卫生院的家庭医生?
A.是，已签约且经常联系
B.是，已签约但很少联系
C.否，未签约
2.若已签约家庭医生，家庭医生是否向您普及过“糖肝共管”的相关知识（如两者的关联、共同管理的重要性、干预方法等）?
A.经常普及，通过面对面沟通、电话、微信群等多种方式
B.偶尔普及，仅在复诊时简单提及
C.从未普及，未收到过相关知识讲解
D.不清楚是否普及过
3.家庭医生是否为您制定过“糖肝共管”的个性化管理方案（如结合糖尿病和脂肪肝病情制定饮食、运动、用药计划等）?
A.是，制定了详细且可操作的方案
B.是，制定了方案但不够详细
C.否，仅制定了糖尿病管理方案，未涉及脂肪肝
D.否，未制定任何管理方案
4.您是否参加过社区卫生服务中心或镇卫生院组织的“糖肝共管”相关健康讲座、义诊或培训活动?
A.经常参加
B.偶尔参加
C.从未参加过
六、疾病改善情况
1.经过一段时间的干预和管理，您认为自己的2型糖尿病病情是否有改善?
A.明显改善（血糖控制稳定，并发症未出现或减轻）
B.有所改善（血糖控制较之前好，并发症无加重）
C.无变化（血糖控制和并发症情况与之前一致）
D.有所加重（血糖控制变差，或出现新的并发症）
E.明显加重（血糖难以控制，并发症严重）
2.若糖尿病病情有改善，您认为主要原因是什么（可多选）?
A.严格遵守饮食和运动计划
B.按时按量服用降糖药物/注射胰岛素
C.家庭医生的专业指导
D.社区/镇卫生院的随访和健康管理
E.自身重视程度高，积极配合治疗
F.其他
3.经过一段时间的干预和管理，您认为自己的脂肪肝病情是否有改善?
A.明显改善（肝功能正常，B超显示脂肪肝程度减轻或消失）
B.有所改善（肝功能指标好转，脂肪肝程度无加重）
C.无变化（肝功能和脂肪肝程度与之前一致）
D.有所加重（肝功能指标变差，脂肪肝程度加重）
E.明显加重（肝功能严重异常，脂肪肝发展为肝硬化等）
4.若脂肪肝病情有改善，您认为主要原因是什么（可多选）?
A.针对性的饮食和运动调整
B.服用治疗脂肪肝的药物
C.家庭医生对“糖肝共管”的指导
D.社区/镇卫生院的随访和健康监测
E.自身对脂肪肝重视，积极干预
F.其他
5.您认为“糖肝共管”模式对您的疾病管理是否有帮助?
A.非常有帮助，显著提升了疾病控制效果
B.有帮助，对疾病控制有一定促进作用
C.无帮助，与单独管理糖尿病无区别
D.有负面影响，增加了管理负担
E.未参与“糖肝共管”，无法评价
6.您是否愿意继续参与“糖肝共管”相关的管理和干预活动?
A.非常愿意，希望能进一步改善病情
B.愿意，若活动有用会继续参与
C.不愿意，觉得效果不佳
D.不愿意，没有时间和精力
E.未参与过，暂时不确定
七、意见与建议
1.您认为目前基层“糖肝共管”模式在哪些方面还需要改进（可多选）?
A.加强“糖肝共管”知识宣传普及
B.提高家庭医生“糖肝共管”专业水平
C.制定更个性化的“糖肝共管”方案
D.增加社区/镇卫生院“糖肝共管”服务项目（如专属营养师、运动指导师等）
E.简化治疗/干预流程，降低管理难度
F.降低检查、药物等费用
G.加强随访和监督力度
H.其他______
2.您对基层“糖肝共管”工作还有其他什么意见或建议?
再次感谢您的积极参与和真诚分享！祝您身体健康，生活愉快！
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