腹膜透析患者疾病感知与情绪智力、疾病困扰相关研究调查问卷


调研说明:您好，本次调研旨在了解腹膜透析患者的疾病感知、情绪智力等相关情况，请你根据您的真实情况在相应的“口”中打“√”或在横线上填写您的答案，本研究所有资料仅供科学研究使用，您填写的所有资料我们将会严格保密，不会外泄，感谢您的参与及配合！祝您早日康复！
一般资料信息量表
一、 人口学资料
姓名
2. 年龄: ______ 岁
性别:
文化程度:
婚姻状况:
职业状况:
居住情况:
家庭人均月收入:
医疗费用支付方式:
二、生活习惯与体格指标
吸烟状况:
饮酒状况:
12. 体质指数 BMI: ______ kg/m2
三、 腹膜透析相关临床资料
原发病诊断:
14. 透析龄: ______ 个月（自首次置管起算）
透析方式:
残余尿量:
并发症/手术史: * 腹部外科手术史:
18. 过去1年内腹膜炎发生次数:______ 次
合并症（可多选）:
四、 实验室检查指标（由研究者协助填写，近一个月检查结果）
20. 血红蛋白 (Hb): ______ g/L
21. 血清白蛋白 (ALB): ______ g/L
22. 血清磷: ______ mmol/L
23. 血清钙: ______ mmol/L
第二部分腹膜透析症状困扰量表（PDSDS）
填写说明:请根据过去 1 周内的实际情况填写，每个症状先勾选是否出现，再根据困扰程度在对应数字上打 “√”（0 = 无影响，1 = 轻微影响，2 = 中度影响，3 = 重度影响，4 = 非常严重影响）。
1 乏力
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
乏力
2 担心
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
担心
3 皮肤干燥
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
皮肤干燥
4 瘙痒
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
瘙痒
5 悲伤
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
悲伤
6 烦躁
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
烦躁
7 性兴奋困难
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
性兴奋困难
8 关节或骨疼痛
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
关节或骨疼痛
9 肌肉痉挛
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
肌肉痉挛
10 焦虑
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
焦虑
11 性欲减退
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
性欲减退
12 口干
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
口干
13 下肢水肿
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
下肢水肿
14 双下肢感觉异常
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
双下肢感觉异常
15 头痛
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
头痛
16 腹泻
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
腹泻
17 食欲减退
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
食欲减退
18 肌肉酸痛
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
肌肉酸痛
19 恶心
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
恶心
20 头晕
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
头晕
21 气促
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
气促
22 注意力不集中
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
注意力不集中
23 呕吐
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
呕吐
24 胸痛
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
胸痛
25 腹痛
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
腹痛
26 腹胀
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
腹胀
27 视力模糊
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
视力模糊
28 胃食管反流
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
胃食管反流
29 胸闷
困扰程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 非常严重影响
胸闷

第三部分 中文版情绪智力量表（WLEIS）

填写说明：以下是关于个人情绪处理的描述，请根据您的实际情况，在对应选项数字上打 “√”，1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 有点不同意，4 = 还可以，5 = 有点同意，6 = 同意，7 = 非常同意。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 还可以
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意。
1、大多数时候，我很清楚当时自己为什么有那种特定的感受
2、我是个能够自我激励的人
3、我真正明白自己的感受
4、我非常善于控制自己的情绪
5、我总是能从我朋友的行为中了解到他们的情绪
6、我能很好地控制我自己的情绪
7、我总是鼓励自己竭尽全力做事
8、我对自己周围人的情绪很了解
9、我总是为自己设定目标，并全力以赴达到目标
10、我相信我是有能力的
11、我非常了解自己的情绪
12、我对他人的情绪和感受很敏感
13、我能控制好自己的情绪并且理智地处理问题
14、我总是知道自己是否快乐
15、当我非常生气的时候我能很快的平静下来
16、我是个善于察觉他人情绪的人

第四部分:简易疾病感知问卷（BIPQ）

填写说明：请根据您对腹膜透析疾病的实际感受填写，条目 1-8 在对应数字上打 “√”（0-10 分，刻度越靠右代表程度越强），条目 9 请填写具体内容。

1、您的疾病对您生活的影响有多大？（0=毫无影响,10=严重影响)
0
10
2、您认为您的疾病将持续多长时间？（0=很短时间,10=永远)
0
10
3、您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？（0=绝对不能控制,10=极大的控制力)
0
10
4、您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助？（0=毫无帮助,10=非常有帮助)
0
10
5、您的疾病引起的症状的程度有多大？（0=毫无症状,10=许多症状)
0
10
6、您有多关心您的疾病？（0=毫不关心,10=非常关心)
0
10
7、您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？（0=毫不了解,10=了解的很清楚)
0
10
8、疾病在多大程度上影响您的情绪？（如生气、害怕、沮丧等）（0=毫不影响,10=非常受影响)
0
10

9、请按顺序列出您认为导致本病的三个最重要因素：

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